6.医疗设备处置管理规定
附件1：
乙类大型医用设备配置
申 请 表
申 请 机 构
设备名称
主 管 部 门
申 请 日 期
天津市卫生局 制
填 表 说 明
1.本表适用于各医疗机构申请配置乙类大型医用设备。
2.表一由申请机构填写，表二由专家组填写，并由专家组组长签章。
专家组的组成和专家论证会议由市卫生局组织。
3.“日均门急诊人次”和“年手术人次”均为申请时的上一年度数据。
4.“资金来源”请认真填写，如果资金来源为多方，请分别注明各种来源所占比例。
5.“主要性能和用途”应具体填明该设备在哪些临床学科中、可发挥何种作用，包括该设备在学科发展、诊疗手段等方面的替代作用。
6.“院内相关设备名称及数量”应具体填明与申请设备相关的院内已有设备的名称和数量。
7.本表一式四份。经区县市卫生局审核后，申请单位、主管卫生行政部门各退一份，两份留卫生局存档备查。
表一
一、基本情况
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申请机构名称
（规范全称）
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法人代表姓名
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| 联系人
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医院等级
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| 联系电话
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详细地址
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编制床位数
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| 卫生技术人员数
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日均门急诊人次
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| 年手术人次
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二、申请装备情况
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设备全称
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主要性能和用途
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主要辅助设备
名称及数量
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拟装备设备
资金来源
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三、相关情况
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拟装备科室名称
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该科室工作人员 职称情况
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该科室工作人员 上岗资质情况
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院内相关设备
名称及数量
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四、可行性研究报告（另附）
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五、申请单位签章
（签 章）
年 月 日
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六、县卫生局审核意见
（签 章）
年 月 日
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七、上级主管部门审核意见
（签 章）
年 月 日
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八、市卫生厅局审核意见
（签 章）
年 月 日
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