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复核（复查）组人员签字： 工程项目所在地建设行政主管部门（公章）
工作单位：
年 月 日 年 月 日
附件4：
对工程被责令停工企业
及有关工程项目违法违规事实调查表
施工企业
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资质等级
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| 法定代表人
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| 安全生产许可证号
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有右侧行为之一
| □1、在12个月内，同一企业同一项目被两次责令停止施工的
| 工程名称
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项目经理
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| 安全生产考核合格证号
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安全员
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| 安全生产考核合格证号
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最近一次被责令停止施工时间
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| 上次被责令停止施工时间
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□2、在12个月内，同一企业在同一市、县内三个项目被责令停止施工
| 1、工程名称
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项目经理
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| 安全生产考核合格证号
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安全员
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| 安全生产考核合格证号
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被责令停止施工时间
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2、工程名称
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项目经理
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| 安全生产考核合格证号
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安全员
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| 安全生产考核合格证号
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被责令停止施工时间
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3、工程名称
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项目经理
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| 安全生产考核合格证号
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安全员
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| 安全生产考核合格证号
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被责令停止施工时间
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□3、施工企业承建工程经责令停止施工后，整改仍达不到要求或拒不停工整改
| 工程名称
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项目经理
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| 安全生产考核合格证号
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安全员
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| 安全生产考核合格证号
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被责令停止施工时间
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| 复查时间
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企业及在建工程项目存在违法违规事实（包括工程项目、时间、地点，违法违规事实、原因、处理情况等）：
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