基本情况

建筑物名称

建筑物地址

管理（物业）单位

法定代表人（负责人）

联系人及电话

重点部位

投入使用年月

建筑情况

地下建筑面积（M²）

地下层层数

安全出口数量

消防验收情况

合格 □

不合格 □

建筑使用功能（多选）

1.宿舍 □ 2.商场 □ 3.办公 □ 4.宾馆.旅馆 □

5.餐饮 □ 6.歌舞娱乐放映游艺 7.影剧院 □

8.库房 □ 9.车库 □ 10.其他 □

消防设施

情况

消火栓系统

无□

有

1.功能正常 □ 2.功能不正常□

火灾自动报警系统

无□

1.功能正常 □ 2.功能不正常□

自动喷水灭火系统

无□

1.功能正常 □ 2.功能不正常

气体灭火系统

无□

1.功能正常 □ 2.功能不正常□

防.排烟系统

无□

1.功能正常 □ 2.功能不正常□

其他灭火系统

无□

1.功能正常 □ 2.功能不正常□

疏散设施情况

无□

1.功能正常 □ 2.功能不正常□

整改意见

检查人员签名：

年 月 日