基本情况

建筑物名称

建筑物地址

管理（物业）单位

法定代表人（负责人）

联系电话

是否消防安全重点单位

投入使用年月

消防安全管理人

联系电话

建筑情况

总建筑面积（M²）

建筑高度（M）

地上建筑面积（M²）

地下建筑面积（M²）

地上层层数

地下层层数

避难层位置

控制中心位置

消防验收情况

合格 □ 不合格 □

建筑类别

一类 □ 二类 □

楼梯间数量

防烟楼梯间数量

封闭楼梯间数量

敞开楼梯间数量

建筑性质

（单选）

1.居住建筑 □ 2.商场 □ 3.商住楼 □ 4.综合楼 □

5.办公楼.科研楼 □ 6.宾馆.旅馆 □ 7.医院 □ 8.教学楼 □

9.工业建筑 □ 10.仓库 □ 11.其他 □

建筑使用功能（多选）

1.住宅 □ 2.公寓 □ 3.宿舍 □ 4.商场 □ 5.办公 □

6.宾馆.旅馆 □ 7.餐饮 □ 8.歌舞娱乐放映游艺 □

9.影剧院 □ 10.科研 □ 11.医院 □ 12.教学 □ 13.库房 □

14.金融 □ 15.邮政 □ 16.车库 □ 17.其他 □

建筑结构

（单选）

1.钢 □ 2.钢筋混凝土 □ 3.其他 □

外墙保温材料性能

1.不燃 □ 2. 难燃 □ 3. 可燃 □

消防设

施情况

消火栓系统

无□

有

1.功能正常 □ 2.功能不正常□

火灾自动报警系统

无□

1.功能正常 □ 2.功能不正常□

自动喷水灭火系统

无□

1.功能正常 □ 2.功能不正常□

气体灭火系统

无□

1.功能正常 □ 2.功能不正常□

防.排烟系统

无□

1.功能正常 □ 2.功能不正常□

其他灭火系统

无□

1.功能正常 □ 2.功能不正常□

疏散设施情况

无□

1.功能正常 □ 2.功能不正常□

整改意见

检查人员签名：

年 月 日