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山东省卫生厅关于印发《山东省妇幼保健机构分级管理评审办法》和《山东省妇幼保健机构分级管理评审标准(试行)》的通知

  1. 超声检查室
  建立健全工作制度、人员职责、操作规程,严禁非医学需要的胎儿性别鉴定,并有严禁非医学需要胎儿性别鉴定的宣教警示。
  人员资质:诊断医生是执业医师,有相应医疗设备上岗资格证书,医师职称及数量符合工作需求。
  开展项目:开展妇科、产科和胎儿生物物理监测或彩色多普勒常规超声检查;开展产前超声诊断;开展成人和新生儿心脏及上腹部超声检查;开展妇女乳腺超声检查;开展胎儿心脏、新生儿颅脑和少女性早熟超声检查。
  质量管理:报告文书和检查登记清晰、规范、完整;超声诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准;有临床随访登记;医疗机构间检查结果互认。
  设备保养与完好:万元以上设备完好率≥95%,要求有保养、维修登记记录。
  2. 心电图室
  建立健全心电图室工作制度、人员职责、操作规程;诊断医生必须是执业医师,有相应医疗设备上岗资格证书,医师职称及数量符合工作需求。
  质量管理:心电图报告书写清晰、规范,检查登记完整;疑难图像登记存档保管;心电图诊断与临床诊断符合率达到相应等级标准;医疗机构间检查结果互认。
  设备保养与完好:万元以上设备完好率≥95%;有保养、维修登记记录。
  ㈡检验科
  1. 组织管理
  落实《病原微生物实验室生物安全管理条例》、《医疗机构临床实验室管理办法》等有关规定。特殊检验项目专业技术人员持证上岗,检验科主任符合任职资格要求。
  临床检验实验室集中设置,统一管理,资源共享。
  临床检验实验室布局与流程安全、合理,符合医院感染控制和生物安全要求。
  由经过培训合格的专业技术人员负责检验和解释检验结果。
  2. 服务项目
  临床检验项目满足临床需要,能提供24小时急诊检验服务。
  遵循规范的程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作。
  对检验报告实行归口管理和检验报告签发制度,按规定时间出具报告。
  3. 质量管理
  实验室质量管理标准统一,按规定开展室内质量控制、参加室间质量评估。不出具无质量控制的检验报告(包括但不限于临床检验项目、科学研究项目)。
  检测方法、仪器操作须有临床化学检验标准操作程序(SOP),专业人员均知晓并执行。
  实验室设备定期进行常规检查、维护和校准,及时淘汰不合格的设备与试剂。
  辖区内医疗机构间检验结果互认。
  ㈢病理科
  1. 组织管理
  建立健全规章制度、岗位职责,人员配备资质合格、有效,仪器设备、设施配置符合相应等级妇幼保健机构标准要求。
  2. 服务项目
  病理工作能够满足妇幼保健、临床医疗及教学科研工作需要。
  由经过培训、掌握技术、适应环境和经验丰富的人员负责检查并解释检查结果。
  病理报告及时、准确、规范,实行审核制度。
  出具报告者须有病理专业执业医师证书和岗位培训合格证书。
  3. 质量控制
  遵循规范程序进行标本收集、确定、处理、安全转送以及销毁工作,标本、病理切片、蜡块和送检单保存符合规定。
  执行上级医师复片和科内阅片制,疑难病理执行区域中心专家会诊或上级医疗保健机构专家会诊制。
  冰冻切片与石蜡切片优良率≥85%,病理诊断与临床诊断符合率达到相应等级妇幼保健机构标准要求。
  参加室间质量控制及培训活动,辖区内医疗机构间检查结果互认。
  ㈣放射科
  1. 组织管理
  落实《放射诊疗管理规定》等规章制度,有操作规程及临床随访制度。
  放射诊断专业设置、设备及设施满足临床需求,人员梯队合理,放射诊断服务工作人员持证上岗,提供24小时急诊服务。
  2. 服务项目
  开展与妇女、儿童健康相关的基本医疗所需放射诊断服务项目,包括但不限于常规透视与摄片、乳腺透照检查、子宫输卵管造影、胃肠道普通造影和钼靶检查。
  3. 质量管理
  各类影像资料质量(包括但不限于放射诊断与临床诊断符合率、甲级片率等)符合要求,报告及时、准确、规范,有审核制度。
  有放射诊断服务质量控制标准,有医学影像质量评价与改进措施并组织实施,辖区内医疗机构间检查结果互认。
  4. 职业防护
  有设备保养、维护、检修与应急保障、定期检测等制度,环境与人员防护达到标准。
  ㈤药剂科
  1. 组织管理
  执行和落实《药品管理法》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法(试行)》、《医疗机构药事管理暂行规定》和《抗菌药物临床应用指导原则》等法律法规和行政规章规定。
  药剂部门布局合理,管理规范,能为患者提供安全、及时、人性化服务。
  依法配备经过资格认定的药学技术人员(药师、药士、技术员)监管药品的采购、储存和调剂,无非药学技术人员从事药剂技术工作。
  2. 服务规程
  药品召回制度健全、规范。
  制定标准调配操作规程,药师审核、调配处方,实行双人复核制度,临床用药调配、调剂正确。
  建立肠外、肠内营养药物配置质量管理规范,包括但不限于对备药、配置、核对与运输等环节和流程的要求。
  3. 服务项目
  按照国家基本药物目录制定临床常用药物目录及用药规范,供应能满足相应等级妇幼保健机构完成妇幼保健与临床基本医疗功能需要的药品。
  有突发事件药品供应应急预案并有效实施,保证24小时内药品供应渠道畅通。
  建立临床药师制,开展以合理用药为核心的临床药学工作,包括但不限于药学专业技术人员参与临床合理用药指导、评价和监督,为患者提供合理用药咨询服务,积极推广个体化给药方案。
  开展药物安全性监测,包括但不限于药物不良反应、用药失误、滥用药物等内容。指导医师开展药物不良反应监测和报告。
  定期出版药讯,为临床提供最新药品信息。
  4. 质量管理
  制定、知晓并实施药剂调剂差错防范与处理预案,调剂差错按规范程序报告有关部门。
  加强特殊药品管理,包括但不限于麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射药品的购置、保管、发放与使用。


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