采集地
| 姓名
| 家长姓名
| 性别
| 年龄
| 现住址
| 发病日期
| 采集日期
| 送检日期
| 标本种类
| 标本来源
| 采集医院
| 备注
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注：1. 采集地：填写标本采集地的县区名称；
2.现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
3.标本种类包括：A：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B：血清标本 C.尸检标本
4.标本来源：（1）国家级哨点医院流感样病例监测，（2）非国家级哨点医院流感样病例监测，（3）流感样病例暴发监测，（4）人禽流感监测
5.家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。
填表人：
单位：
三、疫情性质
是否为流感暴发 1. 否 2. 是 病毒型别：A（H1N1）、A（H3N2）、B、其它：
其它：
表6：流感暴发疫情快速诊断试剂盒检测结果一览表
标本编号
| 姓名
| 家长姓名
| 性别
| 检测日期
| 检测结果
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快速诊断
| A型
| B型
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注：“快速诊断”是指试剂盒无法区分A和B型的结果，检测结果中填写阳性或阴性。此表接流感/人禽流感监测病例标本登记一览表。
表7：流感暴发疫情核酸检测结果一览表
标本编号
| 姓名
| 家长姓名
| 性别
| 检测日期
| 检测结果
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A型通用引物
| A型
| B型
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H1
| H3
| 其它
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注：“A型”中填写针对A型不同亚型引物的核酸检测结果，检测结果中填写阳性或阴性。此表接流感/人禽流感监测病例标本登记一览表。
表8：禽流感密切接触者医学观察原始登记表
禽流感疫情发生地：
省
市
县（区、市）
乡（镇、街道办事处）
村（居委会）
组
禽流感疫情发现日期：
年
月
日 填表单位：
编号
| 姓名
| 性别
| 年龄
| 现住址
| 接触类型
| 开始观察日期
| 是否出现以下临床表现（观察7日）
|
体温（℃）
| 咳嗽
| 咽痛
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1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
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