注：1.采集地：填写标本采集地的县区名称；
2．现住址：至少须详细填写到乡镇（街道）。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。
3．标本种类：A：咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；B：血清标本 C.尸检标本
4．标本来源：（1）国家级流感样病例监测哨点医院 （2）非国家级流感样病例监测哨点医院 （3）流感样病例暴发监测 （4）人禽流感监测 （5）其他
5.家长姓名仅儿童病例填写；年龄分月和年。
6.备注：若标本来源为“流感样病例暴发监测”，请注明暴发事件的名称。
表3：流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表
标本编号
| 采集地
| 姓名
| 家长姓名
| 性别
| 年龄
| 现住址
| 联系电话
| 发病日期
| 采集日期
| 送检日期
| 标本种类
| 标本来源
| 采集医院
| 收样日期
| 实验室编号
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注：1、标本编号（由系统自动产生）： 标本采集地国标码（6位）＋年份（4位）＋标本来源（1位）＋病例当年顺序号（4位）＋该病例标本顺序号（2位）
2、收样日期由收标本的流感监测网络实验室工作人员录入。
表4：流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表
标本编号
| 姓名
| 收样日期
| 接种日期
| 传代史
| 收获日期
| HA滴度
| 血球类型
| HI 效价
| RT-PCR
| 鉴定结果
| 毒株名称
| 鉴定日期
|
MDCK细胞
| 鸡胚
| 抗A（H1N1）
| 抗A（H3N2）
| 抗B
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Victoria
| Yamagata
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注：此表接“流感/人禽流感监测病例标本登记一览表”，国家流感中心提供的标准参照血清，每年更换时在系统中注明。
变量编码：
1.传代史：分别填写E1、E2…和C1、C2…；
2.HA滴度：2的倍数，HI 效价：10的2倍数
3.血球类型：鸡红细胞、人红细胞、豚鼠红细胞；
4.RT-PCR：填写RT-PCR检测的结果，A（H1、H3），B，C；
5.鉴定结果：H1、H3、B（Yamagata）、B（Victoria）和其它（填写文字）；
6.毒株名称（系统自动产生）：型别（A或B或C）/采集地（省＋市或县）/病例顺序号/年代（亚型），例如A/上海/7/1999（H1），B/上海/361/2002。若仅根据RT-PCR做出结果，则无毒株名称。
表5：流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表
事件编号（自动生成）：发生地国标码（6位）＋年份＋当地事件顺序号
报告单位：
疾病控制中心 首次报告时间：
年
月
日
一、疫情概况
事件发生详细地点：
省
市
县（区）
乡（镇、街道）
村（社区、居委会）
是否发生在集体单位：1.是，单位名称：
2.否
是否发生在学校：1.是，学校类别：A.幼托机构B.小学C.中学D.大中专院校E.其它
2.否
首例病例发病时间：
年
月
日，末例病例发病时间：
年
月
日
病例年龄分布：
年龄分组
| 发病数
| 其中死亡病例数
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0～
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5～
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10～
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15～
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25～
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60～
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合计
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二、实验室检测
流感/人禽流感监测病例标本原始登记送检表
