1、外出就餐：有 □ ，时间
，地点
； 无 □；不详 □；
2、饮用生水或使用不洁水源清洗入口食物、洗碗、漱口等：水源类型
，地点
，频率，一直 □，经常 □，偶尔 □，无 □，不详 □
调查人_______________ 调查日期：
年
月
日
附3：手足口病标本采集和保存技术要求一览表
病人
类型
| 种类
| 采集时间和频次
| 采集方法
| 保存条件
| 备注
|
所有
病例
| 全血
| 1、入院后立即采集；
2、间隔3－5天采集一次；
3、逝前采集一次。
| 真空采血管无菌采集
血清分装2管
血块单独保存
| 低温保存，-70℃最佳，-20℃亦可
| 血块用于细菌检测
|
抗凝血
| 入院后立即采集
| 真空抗凝采血管无菌采集
最好在使用抗生素前采血
| 同上
| 传染病所要求如5天内能送达实验室，可0℃～10℃保存，如否，可低温冷冻保存
|
咽拭子
| 入院后立即采集
| 塑料杆拭子擦拭双侧咽扁桃体及咽后壁，将拭子头分别浸入含3ml病毒或细菌采样液的螺口塑料管中
| 同上
| 详见表下注。
|
漱口液
| 入院后立即采集
| 10ml不含抗菌素的采样液漱口，无菌螺口塑料管收集
| 同上
| 详见表下注。
|
尿标本
| 1、入院后立即采集；
2、临床检查采集标本时留样
| 无菌管采集中段尿标本10ml
| 同上
| 详见表下注。
|
便标本
| 1、入院后立即采集；
2、临床检查采集标本时留样
| 无菌管采集粪便标本
| 同上
| 详见表下注。
|
下呼吸道标本
| 气管插管时采集
| 采集呼吸道抽取物或分泌物
| 同上
| 详见表下注。
|
痰液
| 有痰液时采集
| | 同上
| 详见表下注。
|
心脏穿刺组织
| 死亡后未做尸检时采集
| | 同上
| 详见表下注
|
肺穿刺组织
|
心包液
|
胸腔积液
|
尸检标本
| | | 2份同上，1份福尔马林充分固定后，4℃保存
| 应尽量多采集各器官组织标本，例如肺组织、胸腔积液、心脏组织、心包液、肝、肾、脾组织，如果有神经系统表现，还需采集脑组织以及其它可能受累的器官标本
|
有明确 脑膜脑炎或脑炎症状病例
| 脑脊液
| 急性期
| 无菌采集
| 同上
| |
有出疹症状病例
| 疱疹液
| 有疱疹时
| 无菌采集
| 同上
| |
注：
1、以上标本分别用于开展病毒和细菌等病原体检测
2、采集咽拭子标本、下呼吸道标本、痰液、心脏穿刺组织、肺穿刺组织、心包液、胸腔积液使用的样品保存液应不含抗生素或不用样品保存液，现场无菌接种，并将接种后剩余的标本立即冷冻（-20℃以下）保存。漱口液、尿标本和粪便标本现场无菌接种，并将接种后剩余的标本立即冷冻（-20℃以下）保存。
附4：手足口病例标本送检登记表
患者姓名
性别
出生日期
年
月
日（阴/阳历）
家长姓名
家庭住址
市
乡（镇、街办）
村（居）
号
家庭电话
发病日期
年
月
日
初诊日期
年
月
日；初诊单位
（省级/市级/县级/乡级/村级） 初步诊断：_______________________________
住院治疗（是/否），如住院，则：
入院日期
年
月
日，入院诊断
出院日期
年
月
日，出院诊断
病程
天
预后：痊愈/好转/未愈/死亡/其他
；后遗症（有，
；无）
标本统一编号：
标本类型
| 采样日期
| 送检
日期
| 是否
冷藏
| 标本量
| 收样
日期
| 检测
日期
| 报告
日期
| 实验结果
|
RD
| HEp-2
| 中和抗体滴度
|
咽拭子
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|
|
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|
血
清
| 急性期
|
|
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|
恢复期
|
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|
粪便标本
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脑脊液
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疱疹液
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注：送检标本编号为“标本统一编号＋标本类型”，其中“T”为咽拭子代码， “S1”为急性期血清代码，“S2” 为恢复期血清代码，“F”为粪便标本代码，“CSF”为脑脊液代码，“H”为疱疹液代码。
采样人： 采样单位： 送样人：
附5：_______市（地）手足口病临床标本检测结果报表
姓名
|
性别
|
年龄
|
现住址
| 标本类型
| 临床诊断
| 发病
日期
| 采样
日期
| 检测
日期
| 实验结果
|
RT-PCR
| RD
| HEp-2
| 中和抗体滴度
|
轻型
| 重型
|
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