企　 业　　名　　称

法定代表人

主项资质类别及级别

资质证书编号

营业执照号

联系人

组织机构代码证

联系电话

企业地址

企业年度基本情况

经营情况

年平均职工人数

工资总额

（万元）

自行完成施工产值（万元）

分包施工产值（万元）

规费缴纳情况︵万元︶

危险作业意外伤害保险费

医疗保险费

工程排污费

生育保险费

养老保险费

工伤保险费

失业保险费

住房公积金

省级部门审核意见