单位负责人： 社保经（代）办机构经办人员（签章）：
单位经办人： 社保经（代）办机构（盖章）：
填报日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日
备注：1、表格中带*号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。
2、四险按收缴业务、支付业务分别填报。
3、请依照表格背面的减少原因按规定填写。
四险减少原因：
代码
| 指标名称
| 代码
| 指标名称
| 代码
| 指标名称
|
011
| 转往外省市
| 026
| 假释期满
| 069
| 其他原因中断支付
|
012
| 转统筹外
| 041
| 转往他区
| 071
| 办理退休
|
013
| 农民工解除合同
| 051
| 转往本区
| 072
| 工伤（1-4级）减少
|
014
| 转外国籍
| 052
| 判刑劳教
| 073
| 停工留薪期内死亡
|
015
| 死亡
| 053
| 非带薪上学
| 081
| 享受工伤保险基金工亡人员供养直系亲属抚恤金
|
016
| 外地农民工一次性领取长期待遇
| 054
| 参军
| 082
| 享受建设征地超转人员生活补贴
|
020
| 转城乡居民养老保险
| 061
| 出国
| 083
| 其他原因终止支付
|
021
| 工伤（5-10级/未达等级/未鉴定）支付减少
| 062
| 失业转街道
|
|
|
022
| 工伤终止支付
| 068
| 其他原因中断缴费
|
|
|
023
| 转街道支付
|
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医疗保险减少原因：
代码
| 名称
| 代码
| 名称
|
19
| 参军
| 80
| 判刑
|
20
| 上学
| 90
| 劳教
|
30
| 本区调出
| 100
| 出国定居
|
40
| 转往外区
| 110
| 转外国籍
|
50
| 转往外埠
| 120
| 死亡
|
60
| 失业转街道（镇）
| 130
| 失踪
|
61
| 失业转职介人才存档
| 140
| 其它
|
63
| 农民工失业
|
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北京市社会保险个人信息登记表
表 号： 京劳社统保险34表
制表机关：北京市劳动和社会保障局
填报单位（公章）： 批准机关：北京市统计局
组织机构代码：□□□□□□□□ 批准文号：京统函[2009]40号
社会保险登记证编码：□□□□□□□□□□□□ 有效期至：2010年1月31日止
*参加险种：
| 养老（） 失业（） 医疗（）
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*姓 名
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| *公民身份号码
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*性 别
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| *出生日期
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*民族
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| 婚姻状况
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*文化程度
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| *户口性质
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户口所在区县街乡
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*户口所在地地址
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| *户口所在地邮政编码
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*居住地（联系）地址
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| *居住地（联系）邮政编码
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*选择邮寄社会保险对账单地址
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| *邮政编码
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*参保人电话
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| 联系人姓名
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| 联系人电话
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*参加工作日期
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| *个人身份
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| 养老缴费基数档次
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*缴费人员类别
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| *医疗参保人员类别
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离退休类别
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| 离退休日期
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农转非类别
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| 批准征地日期
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农转工补缴单位名称
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| *是否患有特殊病
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*代扣个人缴费银行
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| *代扣卡号或帐号
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委托代发基金银行名称
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委托代发基金银行行号
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| 委托代发基金银行帐号
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社会保险补助开始时间
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| 社会保险补助截止时间
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特殊标识
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| 残疾证编号
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养老保险视同缴费年限
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| 定点医疗机构1
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定点医疗机构2
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| 定点医疗机构3
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定点医疗机构4
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| 定点医疗机构5
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本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。
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*参保人签字：
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| 签字日期：
| 年 月 日
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