单位负责人： 社保经（代）办机构经办人员（签章）：
单位经办人： 社保经（代）办机构（盖章）：
填报日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日
备注：1、表格中带*号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。
2、四险按收缴业务、支付业务分别填报。
3、请依照表格背面的增加原因按规定填写。
四险增加原因：
代码
| 指标名称
| 代码
| 指标名称
| 代码
| 指标名称
| 代码
| 指标名称
|
110
| 新参加工作
| 130
| 险种登记
| 155
| 转业恢复缴费
| 191
| 失业后转入
|
111
| 其它新参统
| 141
| 外区转入
| 156
| 假释、缓刑、监外执行
| 192
| 转统筹外增加
|
112
| 外省（行业统筹、军队）调入
| 151
| 本区转入
| 162
| 失业转就业
|
|
|
114
| 机关事业转入
| 152
| 刑满释放、劳教期满
| 167
| 个人缴费恢复缴费
|
|
|
115
| 复员军人
| 153
| 非带薪上学恢复
| 168
| 其他原因恢复缴费
|
|
|
116
| 转业军人
| 154
| 复员恢复缴费
| 169
| 其他原因恢复支付
|
|
|
医疗保险增加原因：
代码
| 名称
| 代码
| 名称
|
12
| 新参统
| 4
| 失业转就业
|
19
| 其它
| 7
| 本区调入
|
|
| 8
| 外区调入
|
北京市社会保险参保人员减少表
表 号： 京劳社统保险21表
制表机关：北京市劳动和社会保障局
填报单位（公章）： 批准机关：北京市统计局
组织机构代码：□□□□□□□□ 批准文号：京统函[2009]40号
社会保险登记证编码：□□□□□□□□□□□□ 有效期至：2010年1月31日止
序号
| *姓名
| 性别
| *公民身份号码
| *停止缴费（支付）险种
| *个人停止缴费（支付）原因
| 是否清算
| *缴费（支付）截止日期
|
养老
| 失业
| 工伤
| 生育
| 医疗
| 四险
| 医疗
|
甲
| 乙
| 丙
| 丁
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
| 7
| 8
| 9
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