社会保险登记证编码：□□□□□□□□□□□□ 有效期至： 2010年1月31日止
*参加险种：
| 养老（） 失业（） 工伤（） 生育（ ） 医疗（）
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*姓 名
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| *公民身份号码
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*性 别
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*民族
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| 婚姻状况
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*文化程度
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| *户口性质
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户口所在区县街乡
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*户口所在地地址
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| *户口所在地邮政编码
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*居住地（联系）地址
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| *居住地（联系）邮政编码
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*选择邮寄社会保险对账单地址
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| *邮政编码
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*参保人电话
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| 联系人姓名
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| 联系人电话
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*参加工作日期
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| *个人身份
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| 申报月均工资收入（元）
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*缴费人员类别
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| *医疗参保人员类别
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离退休类别
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| 离退休日期
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农转非类别
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| 批准征地日期
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农转工补缴单位名称
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| *是否患有特殊病
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特殊标识
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| 残疾证编号
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| 兼职
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《北京市工作居住证》编码
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| 有效截止日期
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委托代发基金银行名称
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委托代发基金银行行号
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| 委托代发基金银行帐号
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养老保险视同缴费年限
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| 定点医疗机构1
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定点医疗机构2
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| 定点医疗机构3
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定点医疗机构4
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| 定点医疗机构5
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本人目前确属社会保险参保对象，现申请参加社会保险，按照社会保险登记的要求本人已如实填写了上述相关信息，并对所填写内容的真实有效性负责。
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*参保人签字：
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| 签字日期：
| 年 月 日
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单位负责人： 社保经（代）办机构经办人员（签章）：
单位经办人： 社保经（代）办机构（盖章）：
填报日期： 年 月 日 办理日期： 年 月 日
注：此表为参保单位职工专用。表格中带*号的项目为必录项，其他有前提条件的必录项请参考指标解释。
北京市职工上年月均工资收入申报表
年度（ ）
表 号： 京劳社统保险14表
制表机关：北京市劳动和社会保障局
填报单位（公章）： 批准机关：北京市统计局
组织机构代码：□□□□□□□□ 批准文号：京统函[2009]40号
社会保险登记证编码：□□□□□□□□□□□□ 有效期至：2010年1月31日止
序号
| *姓名
| 性别
| *公民身份号码
| *缴费人员类别
| *参加险种
| *申报月均工资收入\档次（元）
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养老
| 失业
| 工伤
| 生育
| 医疗
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甲
| 乙
| 丙
| 丁
| 戊
| 1
| 2
| 3
| 4
| 5
| 6
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合计
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