病人身份证、家庭户口簿、《杭州市困难家庭救助证》/《残疾人基本生活保障证》、基本医疗保险证历本等证件复印件粘贴处：

姓名

性别

身份证号

参保类型

□职工医保　 □城居医保　　□新农合　　□未参保

疾病诊断

□精神分裂症患者　　□情感性精神病

免费治疗证件号码

报销类型

□门诊　 □住院

免费治疗结算金额

患者　　　 因患　　　　　　 自　年　月　日至　年　月　日期间，共发生相关门诊/住院医疗费　　　　元，其中符合免费治疗　　　　元，予以免费结算。

附：原始凭证　 张

（公章）

　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日

经办人签名　　　　　　　　　联系电话

监护人或代申请人签字

姓名　　　　　　　　　　　　　　　关系　　　　　　　　　

身份证号　　　　　　　　　　　　　联系电话

联系地址