填报人： 联系电话（座机及手机）：
注：“申报病种”栏中病种数量是本人申请鉴定检查的病种数量（按此数量收取鉴定费和医院检查费），一经确定，不得更改。
附件2：
重庆市机关事业单位
工作人员因伤病丧失工作能力鉴定表
鉴字[ ] 号
姓 名
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| 职务或职称
| |
贴
1
寸
照
片
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性 别
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| 伤病发生时间
| 年 月 日
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年 龄
| 岁
| 申报病种
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出 生
| 年 月 日
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申请鉴定原因
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年 月 日
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伤病情况及治疗经过
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年 月 日
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申报单位意见
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年 月 日（盖章）
| 主管部门意见
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年 月 日（盖章）
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医生检查意见
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年 月 日（签字）
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医院诊断结论
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年 月 日（公章）
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定意见
专家鉴
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年 月 日（签字）
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意 见
鉴定委员会
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年 月 日（公章）
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明 细
提供资料
| （1）各级历次鉴定表 份； （5）X光照片 张；
（2）基层残亡事故报告 份； （6）化验单 张；
（3）医疗终结诊断书 份； （7）特殊检查单 份。
（4）病历 份；
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