8、申报表附件应包括有关证书复印件；医院相关科室提供的诊疗时间、人次和病种证明；发表的学术论文原件；代表性著作封面、目录、本人撰写部分的复印件；科研课题任务（项目）书复印件；科研获奖（专利）证书复印件。
9、页面不敷可另附页。
姓名
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| 性别
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| 年龄
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| 出生年月
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毕业学校及时间
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| 最高学历
及取得时间
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最高学位
及取得时间
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| 从事现专业年限
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| 专业技术资格任职时间
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博士导师
| 是 否
| 硕士导师
| 是 否
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享受国务院津贴
| 是 否
| 市级名医
| 是 否
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获各级专业技术荣誉称号情况
（含全国师承指导老师和继承人以及优秀中医临床人才研修项目学员）
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授予单位
| 荣誉名称
| 授予时间
| 荣誉级别
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学术团体任（兼）职情况
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每周诊疗时间
（ ）
| 其中（小时）
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普通门诊
| 专家门诊
| 会诊及查房
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每周诊疗人次
（ ）
| 其中（人次）
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普通门诊（其中区域外）
| 专家门诊（其中区域外）
| 会诊及查房
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（ ）
| （ ）
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主要诊疗病种
| 中医药治疗率
| 疗效（显效以上）
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