注：此表一式二份，施工单位、安全监督机构各一份 。
附件五：
单位工程安全文明施工
综合评价书
证书编号：__________________安监编号：___________
工程名称：________________________________
工程地点：________________________________
施工单位：________________________________（盖章）
项目经理：_________________ 安 全 员：_____________
建设单位：________________________________（盖章）
监理单位：________________________________（盖章）
| 工 程 概 况 |
| 工程名称 | |
| 建筑面积 | | 工程造价 | | 结构层数 | |
| 项目经理 | 姓 名 | | 安全员 | 姓 名 | |
| 证书号 | | 证书号 | |
| 施工许可证号 | |
| 施工分包单位 | |
| 开工日期 | | 竣工日期 | |
| 施 工 单 位 自 评 | 序 | 自检日期 | 形象进度 | 得分 | 序 | 自检日期 | 形象进度 | 得分 |
| 1 | | | | 5 | | | |
| 2 | | | | 6 | | | |
| 3 | | | | 7 | | | |
| 4 | | | | 8 | | | |
| 各次评价平均分 | | 自评等级 | |
| 工程自评意见： （公章） 法定代表人签名： 年 月 日 |
| 事故情况 | 伤亡人数 | 事故类别 | 发生时间、简要经过和主要责任 |
| | | |
| 经济损失 | 事故等级 |
| | |
| 安监机构各次评价记录（监督机构填写） | 序号 | 检查日期 | 形象进度 | 检查得分 | 评价等级 | 备注 |
| 1 | | | | | |
| 2 | | | | | |
| 3 | | | | | |
| 4 | | | | | |
| 5 | | | | | |
| 6 | | | | | |
| 7 | | | | | |
| 8 | | | | | |
| 安全生产管理制度审查情况 | | 各次评价平 均 分 | |
| 工程总体评价意见 | 工程总体评价等级： （监督机构公章） 经办人： 安全监督科科长： 监督站站长： 年 月 日 |
