申请时间： 受理时间：
四川省建筑施工企业
安全生产许可证延期申请表
企业名称：
填报日期： 年 月 日
申请类别：首次申请[ ] 延期申请[ ]
四川省建设厅制
填 表 说 明
一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。
二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。
六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件，完成四川省建筑施工企业安全生产许可证信息系统申报。
七、本表可在www.cqss.gov.cn下载后用A4型纸打印。
企业法定代表人声明
| 本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业填报的《四川建筑施工企业安全生产许可证延期申请表》及附件材料的全部内容是真实的，无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证延期，如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为，本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。
企业法人代表：
（签名） （企业公章）
年 月 日
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一、企业基本情况
企业名称
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注册地址（邮编）
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营业执照注册号
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| 组织机构代码
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安全生产许可证
| （川）JZ按许证字[20 ] 原取证时间：
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经济类型
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| 设立时间
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联系电话
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| 传真电话
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电子邮箱
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| 职工年平均人数
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安全生产许可证数量
| 一正（ ）副
| 安全业绩评价手册编号
| 川 -
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资质类别及等级
（已办理资质的填写）
| 主项资质
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增项资质
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资质证书编号
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二、企业主要负责人简况
法定代表人
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姓 名
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| 性 别
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| 最高学历
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职 务
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| 职 称
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| 专 业
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固定电话
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| 移动电话
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安全生产考核
合格发证单位
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| 发证时间
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证书编号
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| 证书有效期
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经 理
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姓 名
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| 性 别
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| 最高学历
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职 务
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| 职 称
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| 专 业
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固定电话
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| 移动电话
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安全生产考核
合格发证单位
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| 发证时间
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证书编号
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| 证书有效期
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分管安全生产副经理
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姓 名
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| 性 别
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| 最高学历
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职 务
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| 职 称
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| 专 业
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固定电话
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| 移动电话
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安全生产考核
合格发证单位
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| 发证时间
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证书编号
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| 证书有效期
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