项目名称

建设单位

工程地址

设计单位

施工单位

勘察单位

监理单位

监督单位

建筑面积（m²）

建筑总高（m）

地上层数（层）

地下层数（层）

层高

（m）

工程造价 （万元）

抗震设防烈度

抗震设防类别

设计时间

建设年代

结构类型

□土木　□砖木　□砖混　

□框架　□钢结构　□其他结构

是否有

设计图纸

□有

□否

是否有勘察资料

□有□否

楼屋盖类型

□现浇板　□预制空心板 □预制槽心板　□木制板　□其它

是否经施工图审查

□是 □否

审查时间与结论

竣工验收时间

验收组织

方式

□质量监督机构

□ 建设单位

验收

结论

□合格 □不合格

□优良

备案部门

是否有房产证

□有　□否

房产证号

基础有无沉降

□有

□无

墙体有无裂缝或损坏

□有裂缝　□有损坏

□无裂缝　□无损坏

承重构件有无裂缝或损坏

□有裂缝　□有损坏

□无裂缝　□无损坏

是否做过鉴定

□是□否

鉴定时间

鉴定单位

鉴定结论

□　符合要求

□ 不符合要求

抗震设防标准

□78规范　□89规范　□2001规范　

图纸有无涉及结构安全变更

□有　　 □否

是否进行招投标

□有　　 □否

□直接发包　　 □议标

□邀请招标　 □公开招标　□最低价中标

是否委托质量监督站

□有　　 □否

是否委托监理公司

□有　　 □否

提供附件

校（院）平面图、建筑物照片、施工技术资料等材料。

以上填写内容真实准确。如有虚假，愿承担法律及相关责任。

填表人：　　　　　　法人签字：　　　　　　　　 单位盖章　　　 年　 月　　日

备注：