企业近三年来安全生产和诚信经营情况

近三年广告发布的情况

年

广告宣传覆盖范围

主要媒体

广告额

（万元）

年

广告宣传覆盖范围

主要媒体

广告额

（万元）

年

广告宣传覆盖范围

主要媒体

广告额

（万元）

说明：广告额以审计报告数字为准。

申请人声明

本申请人所提供的申请材料完全真实，并愿意对其真实性承担全部责任。

法定代表人（负责人）签名：

年　 月　 日（盖章）

受委托代理机构声明

本代理机构保证本代理行为符合法律法规规定，并愿意对本申请材料的真实性承担相应责任。

　　　　　　　　　　　　受委托代理机构负责人签名：

　　　　　　　　　　　　　　　　　年　 月　 日（盖章）