病例标本送检登记表

　　自编号　　　　　 　　　　市统一编号　　　　　　　
　　送样单位（盖章）　　　　　　　　　
　　患者姓名　　　　性别　　出生日期 　　　 年　　　月　　　日（阳历/阴历）
　　家长姓名　　　　家庭住址　　　　　乡（镇、街办）　　　　村（居）　　 号　联系电话　　　　　　　　
　　发病日期　　　　年　 月　　日；就诊日期　　年　 月　　日
　　入院日期　　年　 月　　日
　　报告医院：　　　　　　　　　　　　　医院
　　标本统一编号：

标本类型		采样日期	送检日期	是否冷藏	标本重量	收样日期	检测日期	报告日期	实验结果
咽拭子
血 清	急性期
	恢复期第1份
	恢复期第2份
粪 便	第1份
	第2份
脑脊液
水庖液

第 [1] [2] [3] [4] [5] [6] [7] [8] 页 共[9]页