3、病前三周内有/无外人来家，来自何地
该地有/无本病（或相关病症）
4、病前三周内有/无外出，去何地
该地有/无本病（或相关病症）
5、病前有/无饮生水，水源类型
地点
日期
，有/无使用不洁水源（洗直接人口食品，洗碗，漱口，游泳或其他），水源类型
地点
日期
。
6、患儿 有/否吸吮手指（玩具等）习惯， 有/否饭前便后洗手习惯。
7、患者家属饮用水源类型
是/否饮用缸内储水。院内有无禽兽圈，厕所为水冲/旱式/连茅圈。
8、患儿所在学校、托幼机构厕所为水冲、旱厕：院内（附近）有/无畜禽 圈养舍，厕所为水冲式/旱式/连茅圈。
9、患者所在村庄有/无露天堆积的人畜粪便。简要评价患者居住环境（村庄、居民区）卫生状况。
四、密切接触者调查登记表
编
号
| 姓 名
| 性
别
| 年
龄
| 关 系
| 最后接
触日期
| 接 触 方 式
| 症 状
| 采 样 记 录
|
同
户
| 同
院
| 同
餐
| 同
宿
| 同
伴
| 采样
时间
| 标本
名称
| 检验
项目
| 检验
结果
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