申请事项：药品价格备案（　　　）药品定价（　　　 ）药品调价（　　　），请选择在括号内打“√”

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GMP证书编号：

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药品通用名

剂　型

规　格

计量单位

主要适应症：

本年预计销量

是否专利药

专利起止日期

注册证号

原产地

进货量

企业全部药品年销售额

企业在职职工人数

项　 目

上年实际