品 名 及 规 格

单 位

产 地

生 产 企 业

进 价

申报价格

批　准

最高零售价格

药品批准文号：

是否为专利药：

专利证书号码：

产品主要作用与用途：

主要情况说明：（是否为产地省政府定价药品）

国家及产地省价格部门审批情况：（价格文件编号或价格批准文号等）