1． 表中所列价格为临时最高零售价格，二年内有效，以审核日期为准。如遇国家和省药品价格调整，应按调整后公布价格执行并及时办理价格公示。
2． 上述价格在《黑龙江价格信息网》（网址：http：//www.hpin.gov.cn）向社会公示。
价格咨询电话：
（盖章）
公示时间：______年___月___日
附件二：黑龙江省物价局国产药品定价申报表
生产企业（公章）：
金额单位：元
┌──────┬──────┬─────┬──────┬─────────────────┐
│品名（商品名│ 剂 型 │ 规 格 │ 零售单位 │主要适应症： │
│ ） │ │ │ │ │
├──────┼──────┼─────┼──────┼─────────────────┤
│ │ │ │ │ │
├───┬──┼───┬──┴──┬──┼──────┼──────┬─────┬────┤
│年生产│本年│是否专│专利起止日│几类│新药保护起止│是否达到GMP │企业全年药│企业在职│
│ 能力 │预计│ 利药 │ 期 │新药│ 日期 │ 标准 │品销售总额│职工人数│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 销 │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ 量 │ │ │ │ │ │ │ │
├───┼──┼───┼─────┼──┼──────┼──────┼─────┼────┤
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├───┴──┼───┴──┬──┴──┼───┬──┴──────┴─────┴────┤
│ 项 目 │ 上年实际 │ 本年预计 │本年比│ 一、主要原料及材料(品类多时须附表填报) │
│ ├───┬──┼──┬──┤上年单│ │
│ │单位金│占无│单位│占无│位金额│ │
│ │ 额 │税厂│金额│税出│上升% │ │
│ │ │价的│ │厂价│ │ │
│ │ │比重│ │的比│ │ │
│ │ │ % │ │重% │ │ │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┼──┬─────────────────┤
│一、制造成本│ │> │ │ │ │名称│计量│单耗( │ 上年实际 │本年预计│
│ │ │ 60%│ │ │ │ │单位│以报价│ │ │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┤ │ │单位填├──┬──┼─┬──┤
│其中： │ │ │ │ │ │ │ │ 报) │单价│金额│单│金额│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │价│ │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼──┤
│1、原料及主 │ │> │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│要材料 │ │ 40%│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼──┤
│2、包装材料 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼──┤
│3、燃料动力 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼──┤
│4、直接工资 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼──┤
│5、制造费用 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼──┤
│6、其他直接 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│支出 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼──┤
│二、期间费用│ │< │ │ │ │小计│ │ │ │ │ │ │
│ │ │ 40%│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┼──┴──┴───┴──┴──┴─┴──┤
│1、销售费用 │ │ │ │ │ │ 二、主要包装材料(品类多时须附表填报) │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┼──┬──┬───┬─────┬────┤
│2、财务费用 │ │ │ │ │ │名称│计量│ 单耗 │ 上年实际 │本年预计│
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┤ │单位│ ├──┬──┼─┬──┤
│3、管理费用 │ │ │ │ │ │ │ │ │单价│金额│单│金额│
│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │价│ │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼──┤
│三、完全成本│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼──┤
│四、销售利润│ │< │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ 10%│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼──┤
│五、无税出厂│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│价格 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼──┤
│ 含税│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
│出厂价格 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
├──────┼───┼──┼──┼──┼───┼──┼──┼───┼──┼──┼─┼──┤
│六、零售价格│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└──────┴───┴──┴──┴──┴───┴──┴──┴───┴──┴──┴─┴──┘
