行业名称

行业代码

所处的流域

行政区划代码

项目起止时间（年/月）

企业性质

联系人

姓名

办公电话

手机

传真

E-mail

项目申报理由和必要性（限150字）

采用的污染治理技术和工艺方案（配置方案）

主要建设内容、规模、指标（限200字）

投资及其构成、资金筹措

项目预期效益

申请补助金额

　 万元

占投资总额比例

%

可研报告编制单位、资质

可研报告批复单位、文号、时间

环评报告编制单位、资质

环评报告批复单位、文号、时间

近三年排污费缴纳情况

万元

本级环境保护部门意见（中央企业由所在地省级填写）

　　　　　　　　　　　（签署意见、签字、盖章） 年　 月　 日

本级财政部门意见（中央企业由所在地省级填写）

　　　　　　　　　　　　　（签署意见、签字、盖章） 年　月　 日