一、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。
二、受理编号、受理时间由受理申请的评价单位填写。
三、企业应如实逐项填写，不应有空项。如遇没有的项目请填写“无”。
四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。
五、本表的附件，一律使用A4型纸。
六、本表可在建设厅网站（www.hbsjst.gov.cn）下载后用A4型纸打印。
一、企业基本情况
企业名称
|
|
注册地址（邮编）
|
|
营业执照注册号
|
|
经济类型
|
| 设立时间
|
|
联系电话
|
| 传真电话
|
|
企业安全生产许可证编号（或安全生产资格证编号）
|
| 近年评价及年度复查的结论
与时间
|
|
|
|
资质类别及等级
（已办理资质的填写）
| 主项资质
|
|
增项资质
|
|
资质证书编号
|
|
企业法定代表人
|
| 职务
|
| 职称
|
|
企业分管安全副经理
|
| 职务
|
| 职称
|
|
安全生产管理
机构负责人
|
| 职务
|
| 职称
|
|
安全生产管理
机构名称
|
| 专职安全生产管理人数量
|
|
企业总人数
|
| 电子邮箱
|
|
近三年
工伤事故情况
| 年
| 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人
|
其中发生四级事故 起；三级以上事故 起
|
年
| 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人
|
其中发生四级事故 起；三级以上事故 起
|
年
| 共发生事故 起；死亡 人；重伤 人
|
其中发生四级事故 起；三级以上事故 起
|
二、企业安全生产业绩
企业近三年受安全主管部门奖励情况
|
年份
| 奖项
| 工程项目名称
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
企业近三年受安全主管部门处罚情况
|
年份
| 罚项
| 工程项目名称
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
