被检查单位合计得分： 检查组组长签字：
附件二：烟花爆竹生产批发企业安全情况表
序列编号： 备案编号：
填报日期： 备案日期：
填报单位______________________
经 办 人______________________
联系电话______________________
填写日期______________________
单位名称
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| 法定代表人
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主要负责人
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| 职 务
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注册地址
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| 邮政编码
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经营类型
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| 注册资金
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销售量
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| 销售数额
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联系电话
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| 传 真
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主管单位
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| 24小时
值班电话
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工商注册号
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| 登记日期
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登记机关
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许可证号
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| 有效期
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许可范围
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最大存药量
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| 固定资产
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从业人员
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| 技术人员
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| 专职安全管理人员
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产品情况
| 烟花
件
| 储存位置：
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爆竹
件
| 储存位置：
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加贴
防伪
情况
| 已加贴
| 件
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未加贴
| 存放位置：
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未加贴原因
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经营场所
| 地 址
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所有权
| 自有[ ] 租赁[ ] 承包[ ]
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从事实际经营时间
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储存场所
| 地 址
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建筑结构
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储存能力
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所有权
| 自有[ ] 租赁[ ] 承包[ ]
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现有
库存
范围
| A级[ ]
| 现存库位：
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B级[ ]
| 现存库位：
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C级[ ]
| 现存库位：
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D级[ ]
| 现存库位：
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展厅设置
（限放区内）
| 地址
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面 积
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| 疏散通道
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人员
| 名
| 持证情况
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所有权
| 自有[ ] 租赁[ ] 承包[ ]
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消防器材
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安全措施
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单 位
意 见
| 本单位对以上情况和提供的材料的真实性负责，申请对以上安全情况备案。
主要负责人（签名）： 单位盖章
年 月 日
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