纳税人识别号：

申报所属期：　　 年　　　 月

海关企业代码：

纳税人名称：（公章）

填表日期：　　年　　月　　日

金额单位：美元、元至角分

序号

出口发票号码

出口报关单号

出口日期

代理证明号

出口商品代码

商品名称

计量单位

出口数量

出口货物免税销售额

免税额

备注

美元

人民币

合计

免征增值税额

免征消费税额

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

合计

-

-

-

-

-

-

-

受理人：

受理日期：　　　　年　　　月　　　日

受理税务机关（签章）：