申购单位

　　　　　　　　　　　 （ 盖章）

电　　话

单位地址

邮　　编

戒

毒

基

本

情

况

申购时间

上次申购时间

戒毒科床位数

住院床日数

实际用药量

现剩余药量

申

购

药

量

药品名称

规格

单位

申购数量

申购签章

单位法定代表人

医务科负责人

药剂科负责人

戒毒科负责人

　　　　　　　　　　　　区县（自治县）食品药品监管分局（印章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　 日

核

批

药

量

药品名称

　 规格

单位

核批数量

经办人：

审批人：

　　　　　　　　　　　　　　　　　 重庆市食品药品监督管理局

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　 月　　日

备

注

1、申购单位须填本表一式四份；

2、住院床日数应填两次购药间病人住院总床日；

3、强制戒毒所的申购签章视具体情况签章；

4、该表复印有效。