注：本表数字均按申报前一年度的统计数字填报。
二、申报单位生产基本情况
主要原、辅材料
| 主要中间品
| 主要产品、副产品
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名称
| 年用量
| 单位
| 名称
| 年产量
| 单位
| 名称
| 年产量
| 单位
|
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
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注：主要原辅材料主要指化学性毒物；年用量单位为千克/年（kg/y）、吨/年（t/y）或立方米/年（m³/y）；副产品包含废气、废液、废渣等废品。
主要工艺流程简图（注明主要职业病危害因素存在环节）
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三、作业场所职业病危害因素汇总表
序
号
| 职业病危害因
素名称（代码）
| 作业场所名称
| 职业病危害因素来源
| 设备状态
| 操作方式
| 是否隔离
| 接触人数
| 作业场所浓（强）度
| 工程防护设施
| 个体防护用品
|
总人数
| 女工数
| 有（名称）
| 无
| 有（名称）
| 无
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1
| | | | | | | | | | | | | |
2
| | | | | | | | | | | | | |
3
| | | | | | | | | | | | | |
4
| | | | | | | | | | | | | |
5
| | | | | | | | | | | | | |
6
| | | | | | | | | | | | | |
7
| | | | | | | | | | | | | |
8
| | | | | | | | | | | | | |
9
| | | | | | | | | | | | | |
10
| | | | | | | | | | | | | |
填表部门
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| 填表人
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| 审核人
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| 填表日期
| 年 月 日
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职业病危害因素检测机构
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| 检测日期
| 年 月 日
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