[职业病危害来源]产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。
[设备状态，操作方式]设备状态指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况；操作方式指存在或产生职生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，按照下表6《作业场所职业病危害接触状况代码表》中相应代码填写。
表6 作业场所职业病危害接触状况代码表
接触方式
| 代码
| 类别
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设备状态
| 11
| 全密闭
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12
| 半密闭
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13
| 敞开式
|
操作方式
| 14
| 自动化
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15
| 机械化
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16
| 手工操作
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是否隔离
| 17
| 隔离操作
|
18
| 非隔离操作
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19
| 其它
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[作业场所职业病危害浓（强）度]填写近1年内的最新检测结果，检测由取得职业卫生技术服务资质的检测机构完成；填写职业病危害因素的作业场所浓（强）度时注明单位，如噪声为dB，粉尘和化学物质为mg/m³；填写粉尘或化学毒物的浓度时应注明检测数据的类型：MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。高温作业场所温度按照高温作业综合温度进行计算。
[职业病危害防护设施]用于控制和消除作业场所职业病危害因素的防护设施或装备的配备情况。
[个体防护用品]针对作业场所存在的职业病危害因素，用人单位给劳动者配备防护用品的情况。
四、接触职业病危害因素人员管理情况汇总表
该表填写近1年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。职业危害因素一栏应汇总填写劳动者接触单一职业危害因素或同时接触多种职业危害因素的不同情况。
附件2：
| 申报登记号：（ ）年度第（ ）号
申报日期：（ ）年（ ）月（ ）日
|
作业场所职业病危害申报表
申报单位（盖章）----------------
申报日期------------------------
国家安全生产监督管理总局
制 订
国 家 煤 矿 安 全 监 察局
申报承诺书
申报单位郑重承诺：
本用人单位在作业场所职业病危害申报中所提交的资料及有关附件是真实的，复印件与原件是一致的，并对因材料虚假、错报、漏报或瞒报所引发的一切后果负法律责任。如相关申报内容发生变化，将按规定进行变更申报。
法定代表人（签名）
申报单位（盖章）
年 月 日
一、申报单位基本情况
单位名称
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| 建厂（矿）时间
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单位注册地址
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| 邮政编码
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作业场所地址
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| 邮政编码
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法定代表人
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| 联系电话
| | 注册类型
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职业卫生管理机构
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| 行业分类
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职业卫生负责人
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| 联系电话
| | 年末职工人数
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填报类别
| 第一次申报
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| 变更申报
| | 生产工人数
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变更原因
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| 接触职业病危害因素人数
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申报人
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| 联系电话
| | 接触职业病危害因素女工人数
| |
