设备名称

制造许可证号

规格型号（含起重量）

出厂编号

制造厂家

设备产权单位

设备备案编号

设备安装高度

是否已进行安装告知

设备

安装单位

资质证书编号

安全生产

许可证编号

设备安装日期

验收日期

验收意见

工程名称

工程地点

项目经理

联系电话

设备安装检测单位

检测日 期

检测

意见

特种作业人员名单（空格如不够，名单可附后）

姓名

工　种

资格证编号

备　注

租赁单位

意　见

（章）

　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

安装单位意见

　　 （章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年 月 日

施工总承包单位

意　见

　　　 （章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

监理单位意见

　　 （章）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　年 月 日

安全监督部门

意　见

同意登记使用。

使用登记牌编号：

（章）

　　　　　　 年　 月　 日