说明：（一）本表一式二份，一份交备案管理部门，另一份建筑起重机械设备单位自留。
（二）交表时应提交资料；1、产权单位法人营业执照副本；2、特种设备制造许可证；3、产品合格证；4、制造监督检验证明；5、建筑起重机械设备购销合同、发票或相应凭证；6、设备备案机关规定的其他资料。（所有资料复印件应当加盖产权单位公章）
（三）备案资料如有变更，应到原备案单位办理备案注销手续并应重新办理备案。
附件二：
杭州市建筑起重机械设备安装（拆卸）告知表
安装（拆卸）单位（章）： 联系人： 联系电话
基 本 情 况
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设 备 名 称
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| 规格型号
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工 程 名 称
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| 工程地址
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工程项目经理
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| 联系电话
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设备备案编号
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施工总承包单位
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| 监理单位
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安装（拆卸）单位
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| 资质证书编号
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安全生产许可证编号
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安装（拆卸）方案
| 有/没有
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首次安装高度
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| 最终使用高度
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安装（拆卸）时间
| 年 月 日
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相 关 资 料 审 查
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序号
| 必须具备的资料
| 结果
| 特种作业人员及相关人员
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1
| 杭州市建筑起重机械产权备案表
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| 工 种
| 安装人员
| 上岗证号
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2
| 安装（拆卸）单位资质证书及安全生产许可证副本
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| 特 种
作业人员
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3
| 安装（拆卸）单位特种作业人员名单及证书
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4
| 建筑起重机械安装（拆卸）工程专项施工方案
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5
| 安装（拆卸）单位与使用单位签订的安装（拆卸）合同及安装（拆卸）单位与施工总承包单位签订的安全协议书
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6
| 安装（拆卸）单位负责建筑起重机械安装（拆卸）工程专职安全生产管理人员及技术人员名单
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7
| 建筑起重机械安装（拆卸）工程生产安全事故应急救援预案
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| 施工员
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8
| 辅助起重机械资料及其特种作业人员名单
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9
| 施工总承包单位及监理单位要求的其他资料
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| 安 拆
负责人
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上述资料已经安装（拆卸）单位、施工总承包（使用）单位和监理单位共同确认符合要求并承诺严格执行！
安拆负责人签字： 工程项目经理签字： 项目总监签字：
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| 安装（拆卸）单位盖章
年 月 日
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施工总承包（使用）单位盖章
年 月 日
| 监理单位盖章
年 月 日
| 工程监督部门盖章
年 月 日
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