注：补贴类型与《北京市特殊老年人养老服务补贴申请表》中的类别代码一致。
统计截止时间： 统计人： 联系电话：
区民政局（盖章）
年 月 日
附件5：
年 月北京市特殊老年人养老服务补贴结算表
（代金票券形式）
服务提供方
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| 服务范围
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负责人
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| 联系电话
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地址
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申请结算服务券
| 10元券
| 张
| 元
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5元券
| 张
| 元
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2元券
| 张
| 元
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1元券
| 张
| 元
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合计（盖章）
| 张
| 元
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初审部门意见：
拟批准结算金额为 元，回收服务券 张。
盖章
年 月 日
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区民政局审核意见：
同意结算金额为 元，回收服务券 张。
盖章
年 月 日
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结算明细见附表。
注：用于入住养老服务机构的补贴以有效票据为准，不需填写结算明细表。
年 月北京市特殊老年人养老服务补贴结算表
（服务卡形式）
服务提供方
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| 服务范围
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负责人
|
| 联系电话
| |
地址
| |
申请结算服务补贴： 元 。
服务提供方： 签字（盖章）
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初审部门意见：
拟批准服务补贴结算金额为 元。
盖章
年 月 日
|
区民政局审核意见：
同意服务补贴结算金额为 元。
盖章
年 月 日
|
结算明细见附表。
注：用于入住养老服务机构的补贴以有效票据为准，不需填写结算明细表。
北京市特殊老年人养老服务补贴结算明细表（ 月）
序号
| 姓名
| 补贴证编号
| 服务内容
| 服务时间
| 服务补贴金额（元）
| 备注
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| | | | | 日
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| | | | | 日
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| | | | | 日
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| | | | | 日
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| | | | | 日
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| | | | | 日
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| | | | | 日
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| | | | | 日
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| | | | | 日
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| | | | | 日
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| | | | | 日
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| | | | | 日
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| | | | | 日
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| | | | | 日
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| | | | | 日
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总计（盖章）
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