单位工程名称

结构类型

层　数

验收部位（房号）

户　 型

检查日期

建 设 单 位

参检人员

职　务

施 工 单 位

参检人员

职　务

监 理 单 位

参检人员

职　务

序号

验收项目

验收内容

规范要求

施工单位检查

评定记录

监理（建设）单位验收记录

1

外　 墙

窗角斜裂缝、墙面裂缝

DB23/712-2003

2

楼（电）梯、通道

楼梯踏步、梯段及平台净宽，电梯侯梯厅深度、电梯门净宽，高层首层疏散外门及通道宽度，公用走道净高，无障碍设计

DB23/718-2003

DB23/720-2003

3

地 下 室

墙面及天棚渗漏、裂缝，地面裂缝、起砂，通道净高

DB23/712-2003 DB23/718-2003

验收结论

施工单位检查评定结果

施工单位质量检查员（签字盖章）：

年　 月　 日

监理单位验收结论

监理工程师（签字盖章）：

年　 月　 日

物业单位验收结论

监理工程师（签字盖章）：

年　 月　 日

建设单位验收结论

建设单位专业技术负责人（签字盖章）：

年　 月　 日