单位工程名称

结构类型

层　数

验收部位（房号）

户　 型

检查日期

建 设 单 位

参检人员

职　务

施 工 单 位

参检人员

职　务

监 理 单 位

参检人员

职　务

序号

验收项目

验收内容

规范要求

施工单位检查

评定记录

监理（建设）单位验收记录

1

地　 面

空鼓、裂纹、脱皮、起砂、坡度

DB23/718-2003

2

墙　 面

空鼓、裂缝、爆灰、脱层

DB23/712-2003

3

天　 棚

空鼓、裂缝、爆灰、脱层

DB23/712-2003

4

门　 窗

门窗安装开启、配件、胶条、排水孔、玻璃

DB23/712-2003

5

栏　 杆

栏杆高度、竖杆间距、防攀爬措施、栏杆玻璃

DB23/712-2003

6

防水工程

屋面渗漏、卫生间等防水地面渗漏、外墙渗漏

DB23/722-2003

DB23/718-2003

7

建筑节能

热桥处理、实体检验质量

DB23/1206-2008

验收结论

施工单位检查评定结果

施工单位质量检查员（签字盖章）：

年　 月　 日

监理单位验收结论

监理工程师（签字盖章）：

年　 月　 日

物业单位验收结论

监理工程师（签字盖章）：

年　 月　 日

建设单位验收结论

建设单位专业技术负责人（签字盖章）：

年　 月　 日