姓　　名

性　别

一寸

照片

出生年月

学　历

身份证号

所在地市

报考工种

申告事项

本人如实申告下列情况　具有（√）　不具有（×）

高血压（）；器质性心脏病（）；精神病（）；癫病（）；

震颤麻痹（）；癔病（）；影响肢体活动的神经系统疾病（）；

吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未解除（）。

市（行署、总局）建设安全监管机构审查意见

公章

年　　月　　日

省建设主管部门建设安全监管机构审查意见

公章

年　　月　　日

学历证书（复印件）

粘贴处

身份证

（复印件）

粘贴处

二级乙等及以上医院体检证明材料

（复印件）

粘贴处