附件3：石家庄市冶金、有色金属、建筑材料生产建设项目安全设施竣工验收备案表
　　填表单位（盖章）：　　　　 备案号：

填表单位情况
单位名称
单位地址						邮政编码
法定代表人		电话				传真
建设项目设计单位情况
设计单位	单位名称
	资质证书号
	法定代表人			电话
建设项目施工单位情况
施工单位	名称
	资质证书号
	法定代表人			电话
建设项目安全设施验收情况
验收机构	单位名称
	主要负责人				电话
	单位地址
验收结论	（可另附）　　　年　 月　 日
安监部门备案意见	盖　 章 　　　年　 月　 日

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