（五）其他违反工伤保险法规政策规定的。
　　第十五条　定点医疗机构认为经办机构未履行有关协议或者规定的，可以依法申请行政复议，对行政复议不服的，可以依法提出诉讼。
　　第十六条　定点医疗机构实行挂牌管理。定点医疗机构资格证书和标牌由市劳动保障行政部门统一制作。
　　第十七条　本办法自二○○八年八月一日起至二○一三年七月三十一日止。《石家庄市工伤保险协议医疗机构管理暂行办法》（石劳社〔2004〕175号）同时废止。

　　附件：

　　申请单位：________________
　　申请时间：_________________


　　一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。
　　二、“医院等级”一栏由医院填写。
　　三、“工伤保险管理部门”一栏是指医疗机构内部设立或指定的负责工伤保险医疗协议服务管理的部门。
　　四、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。
　　五、医疗机构向统筹地区劳动保障行政部门提交本申请书时，要附以下材料：
　　（一）执业许可证副本；
　　（二）大型医疗仪器设备清单；
　　（三）上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担工伤保险医疗服务的能力；
　　（四）符合医疗机构评审标准的证明材料；
　　（五）卫生、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料；
　　（六）劳动保障行政部门规定的其他材料。

单位名称
机构代码					法人代表
所有制形式					机构类别
医院等级					邮政编码
单位地址
工伤保险管理部门
联系人					联系电话
执业许可证
单位开户银行及账号
卫生技术人员构成		总人数		高级职称		中级职称		初级职称
	医　生
	护　士
	医技人员
	其他人员
	合　计
申请内容	（申请单位印章）法人代表　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　日
县（市）区劳动保障行政部门初审意见
市劳动保障行政部门审核意见	（盖章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 年　　 月　　日

第 [1] [2] [3] [4] 页 共[5]页