申请人签名：
经办人签名：
沪（ ）食（ ）证字（ ）第 号
上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书
（适用于餐饮、食堂、盒饭、桶饭生产）
名 称
地 址
电 话
邮 编
上海市食品药品监督管理局制
申请书填写须知
1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（www.shfda.gov.cn）下载使用。
2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。
3、申请材料首页应为申请材料目录，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章，或者逐页由法定代表人（或负责人、业主）签章；所附资料应用A4纸，外文资料应附有中文译文；材料中的内容应完整、清晰、准确、涂改处应盖章或签名。
4、填写本申请书前，请认真阅读《
上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》等有关法规。本申请书中的生产经营方式和范围及生产经营场所的分类按照《
上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》的规定。
5、所附资料应按以下要求提供：
（1）申请人名称预先核准的有效证明：包括能证明其名称合法的有关材料。
（2）委托代理人资格证明：包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明。
（3）食品经营活动的场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图：图中应标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置等。
（4）生产经营场所性质的有关证明包括如下情形：
①房产权利人从事食品经营活动的，提供房产证书；
②房产承租人从事食品生产经营活动的，提供房产证书和与房产权利人签订的租赁协议；
③新建项目尚未取得产证的，提供规划、建设、房产等主管部门出具的该场所合法使用有关证明；
④属系统房产的，提供该系统出具的证明该场所合法及用途的证明；
⑤属其他性质的，提供街道、乡、镇出具的证明该场所合法及用途的证明；
⑥市食品药品监督管理局规定的其他形式的证明。
注：经营场所的使用应当符合房产证书或者有关证明中载明的用途，或者规划有关要求。
6、在同一场所内还需申请其他食品经营方式的，应根据申请的内容分别填写相应的申请书。
食品生产经营单位基本情况
单 位 名 称
|
|
地 址
|
| 所属街道（乡镇）
| |
法定代表人
|
| 负责人
|
| 业主
|
|
上级主管部门
| □无 □有（具体名称 ）
|
是否为外商或台港澳侨投资企业
| □是 □否
|
是否申请临时许可证
| □是 □否（是否为有效期届满申请延续 □是 □否）
|
从业人员数
| （ ）人
| 联系电话
|
|
食品卫生管理员
| 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人
|
检验人员
| 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人
|
生产经营方式与范围
| □餐饮
| 性质：□连锁，□浴场内设，□宾馆，□KTV内设，□其他（ ）
宾馆：□五星级，□四星级，□三星级，□二星级及以下
就餐座位： 座
|
□特大型饭店，□大型饭店，□中型饭店，□小型饭店，□快餐店，
□小吃店，□酒吧，□咖啡馆，□茶室，□饮品店
|
□含熟食卤味，□不含熟食卤味
|
□单纯经营火锅，□单纯经营烧烤
|
□无烹制简单餐饮（仅适用于酒吧、咖啡馆、茶室、饮品店）
|
□食堂
| 就餐：人数 人、 座位 座
学校食堂：教师人数 人、学生人数 人、职工人数 人
医院食堂：职工人数 人、床位数
企事业食堂：职工人数 人
|
□大专院校食堂，□中学食堂，□小学食堂，□中专技校食堂，
□幼托机构食堂，□民工学校食堂，□企事业、机关食堂，
□学军学农基地食堂，□工地食堂，□医院食堂
|
□含熟食卤味，□不含熟食卤味
|
□集体用餐配送
| □学生盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应 人份
□社会盒饭：□冷藏，□加热保温，□高温灭菌，每餐次供应 人份
□桶饭：每餐次供应 人份
|
食品生产经营场所面积、主要设施
类 别
| 编号及名称
| 间数
| 面积（m2）
| 编号及名称
| 间数
| 面积（m2）
|
食品
处理
区
| 1原料常温仓库
|
|
| 盒饭
桶饭填写
| 12冷藏盒饭冷却专间
|
| |
2原 料 冷 库
|
|
| 13冷藏盒饭成品专间
|
| |
3粗 加 工
|
|
| 14盒饭分装专间
|
| |
4切 配
|
|
| 15热藏盒桶饭暂存间
| | |
5烹 调
|
|
| 16成品装箱间
| | |
6主 食 加 工
|
|
| 17
|
|
|
7餐具工用具洗消保洁
|
|
| 18
|
|
|
餐饮食堂填写
| 8熟食专间
| |
| 19
|
|
|
9点心制作
| |
| 20
|
|
|
10烧烤制作
| |
| 21
|
|
|
11备 餐
| |
| 食品处理区合计
|
|
|
就餐
场所
| 22大 堂
|
|
| 24
|
|
|
23包 房
|
|
| 就餐场所合计
|
|
|
非食
品处
理区
| 25办 公 室
|
|
| 28
|
|
|
26更 衣 场 所
|
|
| 29
|
|
|
27检 验 室
|
|
| 非食品处理区合计
|
|
|
总计
| 食品生产经营场所（食品处理区、非食品处理）面积总计 ㎡
|
主要
设施
| □冷藏设施， □紫外灯， □温度计， □洗碗机， □消毒柜，
□其他（具体名称 ）
|
注：
①各生产经营场所的编号应同时标注在生产经营场所平面图相应的位置上，如在平面图的烹调间位置应标注5。
②同时包括多项用途的生产经营场所，按以下方式填写：场所名称（对应的操作间编号）。如在编号为17的空格内填写“厨房（3＋4＋5）”，表示该厨房包括了粗加工、切配、烹调三项用途。
③填写的面积均为食品经营场所的实际使用面积。
所 附 资 料（请在所提供的资料前的□内打“√”）
□1、申请人名称预先核准的有效证明；
□2、《中华人民共和国外商投资企业批准证书》或《中华人民共和国台港澳侨投资企业批准证书》及经营范围含“筹建××食品卫生许可项目”内容的工商营业执照；
□3、委托代理人资格证明；
□4、食品经营场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图；
□5、生产经营场所合法使用的有关证明材料；
□6、主要负责人、食品卫生管理员的有效培训合格证明；
□7、预防性卫生监督审查意见；
□8、符合环境保护有关规定的材料；
□9、集体用餐配送单位（包括学生盒饭、社会盒饭或者桶饭生产者）需提供：
⑴产品原料配方；
⑵生产、制作工艺流程；
⑶产品包装形式（无包装的产品除外）；
⑷与实际产品内容相符合的标签、说明书样张（按规定可以无标签、说明书的产品的除外）；
⑸生产、制作设备设施；
⑹产品卫生质量标准；
⑺检验设施；
⑻生产能力与申报的生产方式与数量相适应的第三方认证报告（仅适用学生盒饭）。
□10、法律、法规、规章、规范性文件规定或市食品药品监督管理局要求提供的其他资料（请注明具体资料名称）。
承诺书
上海市食品药品监督管理局：
本申请人已了解食品药品监管部门告知的关于本行政许可事项的依据和应符合的有关条件，知晓并愿意遵守食品卫生的有关法律规定，现向贵局提出上述食品卫生许可证的申请，并作出如下承诺：
本申请书及其所附资料中的有关内容均真实、合法，复印件与原件一致。如有不实之处，或违反食品卫生有关法律规定的要求，本申请人愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请人（签章）
年 月 日
生产经营场所面积核查表
（本页由审查人员现场核查后填写）
类 别
| 编号及名称
| 间数
| 面积（m2）
| 编号及名称
| 间数
| 面积（m2）
|
食品
处理
区
| 1原料常温仓库
|
|
| 盒饭
桶饭填写
| 12冷藏盒饭冷却专间
|
| |
2原 料 冷 库
|
|
| 13冷藏盒饭成品专间
|
| |
3粗 加 工
|
|
| 14盒饭分装专间
|
| |
4切 配
|
|
| 15热藏盒桶饭暂存间
| | |
5烹 调
|
|
| 16成品装箱间
| | |
6主 食 加 工
|
|
| 17
|
|
|
7餐具工用具洗消保洁
|
|
| 18
|
|
|
餐饮食堂填写
| 8熟食专间
| |
| 19
|
|
|
9点心制作
| |
| 20
|
|
|
10烧烤制作
| |
| 21
|
|
|
11备 餐
| |
| 食品处理区合计
|
|
|
就餐
场所
| 22大 堂
|
|
| 24
|
|
|
23包 房
|
|
| 就餐场所合计
|
|
|
非食
品处
理区
| 25办 公 室
|
|
| 28
|
|
|
26更 衣 场 所
|
|
| 29
|
|
|
27检 验 室
|
|
| 非食品处理区合计
|
|
|
总计
| 食品生产经营场所（食品处理区、非食品处理）面积总计 ㎡
|
申请人签名：
经办人签名：
沪（ ）食（ ）证字（ ）第 号
上 海 市 食 品 卫 生 许 可 证 申 请 书
（适用于食品销售、食品现制现售、食品储运、食品交易市场、其他食品经营方式）
名 称
地 址
电 话
邮 编
上海市食品药品监督管理局制
申请书填写须知
1、本申请书可从上海市食品药品监督管理局网站（www.shfda.gov.cn）下载使用。
2、本申请书应打印或用钢笔、水笔填写。
3、申请材料首页应为申请材料目录，所附资料应按次序整理装订，并逐页加盖申请人印章，或者逐页由法定代表人（或负责人、业主）签章；所附资料应用A4纸，外文资料应附有中文译文；材料中的内容应完整、清晰、准确，涂改处应盖章或签名。
4、填写本申请书前，请认真阅读《
上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》等有关法规。本申请书中的生产经营方式和范围及生产经营场所的分类按照《
上海市食品经营卫生许可证发放管理办法》的规定。
5、所附资料应按以下要求提供：
（1）申请人名称预先核准的有效证明：包括能证明其名称合法的有关材料。
（2）委托代理人资格证明：包括法定代表人（或负责人、业主）委托书及委托代理人身份证明。
（3）食品经营活动的场所和设备布局、工艺流程、卫生设施等示意图：图中应标明用途、面积、尺寸、比例、人流物流、设备设施位置等。
（4）生产经营场所性质的有关证明包括如下情形：
①房产权利人从事食品经营活动的，提供房产证书；
②房产承租人从事食品生产经营活动的，提供房产证书和与房产权利人签订的租赁协议；
③新建项目尚未取得产证的，提供规划、建设、房产等主管部门出具的该场所合法使用有关证明；
④属系统房产的，提供该系统出具的证明该场所合法及用途的证明；
⑤属其他性质的，提供街道、乡、镇出具的证明该场所合法及用途的证明；
⑥市食品药品监督管理局规定的其他形式的证明。
注：经营场所的使用应当符合房产证书或者有关证明中载明的用途，或者规划有关要求。
（5）产品原料配方：包括产品配方的组成及用量，应注明计量单位或配比，食品添加剂品种及用量。
（6）生产、制作工艺流程：包括工艺流程图及文字说明，内容应涵盖各组分的制备、包装材料的处理、加工过程及主要技术条件（注明加入原料的步骤，有消毒工艺的应注明消毒方法、时间、温度）。
（7）产品包装形式：包括内外包装材料、包装形式和包装规格的说明。
（8）生产、制作设备设施：包括生产设备名称、型号及数量。
6、在同一场所内还需申请其他食品经营方式的，应根据申请的内容分别填写相应的申请书。
食品生产经营单位基本情况
单 位 名 称
|
|
地 址
| | 所属街道（乡镇）
|
|
法定代表人
|
| 负责人
|
| 业主
|
|
上级主管部门
| □无 □有（具体名称 ）
|
是否为外商或台港澳侨投资企业
| □是 □否
|
是否申请临时许可证
| □是 □否（是否为有效期届满申请延续 □是 □否）
|
从业人员数
| （ ）人
| 联系电话
|
|
食品卫生管理员
| 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人
|
检验人员
| 负责人姓名 ，人数 人，专职 人，兼职 人
|
经营方式
与范围
| □销售
| 性质：□大卖场，□超市，□便利店，□食品店，□杂货店，□食用农产品交易市场内柜台或摊位，□食品交易市场内柜台或摊位，□其他商品交易市场内柜台或摊位，□药房，□其他（ ）
|
范围：□预包装食品，□散装食品（□含散装熟食卤味，□不含散装熟食卤味，□含散装蒸馏酒或酿造酒），□食用农产品（□果蔬、□水产品、□畜肉、□豆制品、□其他 ）
|
□储运
| □食品（□含冷冻）
|
□食品交易市场
| □食用农产品批发市场（□含定点肉品批发，□不含定点肉品批发）， □食用农产品零售市场，□食品专业市场，□其他（ ）
|
□现制现售
| □食用农产品市场内，□食品交易市场内，□其他商品交易市场内，□大卖场（超市）内，□食品店内，□杂货店，□其他（ ）
|
□冰淇淋，□冰霜刨冰，□含乳饮料，□植物蛋白饮料，□植物饮料，□熟食卤味，□中式干点，□西式糕点（不含裱花蛋糕），□裱花蛋糕，□米面制品，□半成品净菜，□餐饮食品，□其他（ ）
|
□其他食品经营方式
| □食品销售管理（非实物方式），□餐饮管理（非实物方式），□食堂管理（非实物方式），□餐饮业配送（食品品种或类别 ），□肉品采购销售，□其他（ ）
|
食品生产经营场所面积、主要设施
类 别
| 编号及名称
| 间数
| 面积（m2）
| 编号及名称
| 间数
| 面积（m2）
|
销售
| 1食品销售场所
| | | 6检 验 室
| | |
2常温仓库
| |
| 7
| | |
3冷 库
| |
| 8
| | |
4熟 食 专 间
| | | 9
|
|
|
5更 衣 室
| | | 场所面积合计
|
|
|
储运
| 10仓 库
| | | 13更 衣 室
|
|
|
11检 验 室
| | | 14
|
|
|
12冷 库
| | | 场所面积合计
|
|
|
现制
现售
| 15原料常温仓库
| | | 21更 衣 室
| |
|
16成品常温仓库
| | | 22
| |
|
17原 料 冷 库
| | | 23
| |
|
18成 品 冷 库
| | | 24
| | |
19加 工 间
| | | 25
| | |
20专 间
| | | 场所面积合计
| | |
食品
交易
市场
| 26经 营 场 所
| | | 29检 验 室
| | |
27常 温 仓 库
| | | 30
| | |
28冷 库
| | | 场所面积合计
| | |
其他
食品
经营
方式
| 31办 公 场 所
| | | 35
| | |
32检 验 室
| | | 36
| | |
33
| | | 37
| | |
34
| | | 场所面积合计
| | |
总计
| 食品生产经营场所面积总计 ㎡
|
主要
卫生
设施
| □冷藏设施， □紫外灯， □温度计， □消毒柜， □其他（具体名称 ）
|
