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南京市劳动和社会保障局关于印发《南京市城镇社会基本医疗保险办法实施细则》的通知

  农民工终止大病医疗保险、大病医疗互助保险关系后,大病医疗互助保险费不予退还。

  第三十条 与用人单位新建劳动关系、在参保后三个月内申请享受农民工门诊大病医疗保险待遇的人员,经办机构可要求其进行劳动能力鉴定,如确认其参保前已患有门诊大病病种范围内的重大疾病、已丧失或大部分丧失劳动能力,有骗取医疗保险待遇情形的,医疗保险经办机构可暂停其医疗保险待遇,追回损失,并报请劳动保障行政部门依法处罚。

第五章 医疗保险待遇

第一节 城镇职工基本医疗保险待遇

  第三十一条 城镇职工基本医疗保险参保人员享受普通门诊、门诊慢性病、门诊特定项目、门诊精神病、门诊艾滋病、住院、家庭病床等待遇。

  普通门诊费用由个人帐户支付或现金支付。

  门诊慢性病费用在起付标准以上的费用按规定实行限额补助。门诊慢性病病种由市劳动保障行政部门会同财政、卫生等部门确定。具体病种及补助标准另行制定。

  门诊特定项目费用按规定实行限额补助。具体病种及补助标准另行制定。

  门诊艾滋病费用,按规定标准由定点医疗机构定额控制,包干使用。

  门诊精神病费用,按医疗机构的不同等级确定标准,由定点医疗机构定额控制,包干使用。

  第三十二条 城镇职工基本医疗保险参保人员住院发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用,起付标准及以下的由参保人员个人帐户或现金支付;起付标准以上、统筹基金最高支付限额以下的费用,由统筹基金和个人共同分担。

  起付标准为:三级医疗机构1000元;二级医疗机构650元;一级医疗机构(含一级以下医疗机构,下同)400元。参保人员在一个自然年度内多次住院的,起付标准逐次降低,第二次及以上住院按规定住院起付标准的50%计算,但最低不低于150元。

  在一个自然年度内基本医疗保险统筹基金一次或累计支付的医疗费用的最高支付限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。起付标准以上、最高支付限额以下的费用,在职人员在三级医疗机构就医的,基金支付88%,个人支付12%;在二级医疗机构就医的,基金支付92%,个人支付8%;在一级及以下医疗机构就医的,基金支付94%,个人支付6%。退休(职)人员个人分担比例分别为在职职工的70%(80%);建国前参加革命工作的退休老工人个人分担比例为在职职工的50%。

  患有门诊特定项目病种的人员因门诊特定项目病种住院治疗,免收住院起付标准;艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病种住院治疗,免收住院起付标准,其中基本医疗保险范围内个人自付部分的医疗费用,由大病救助基金补助65%;精神病患者因精神疾病住院治疗,免收住院起付标准,发生的基本医疗保险范围内按规定个人自付部分的医疗费用,由大病救助基金、用人单位、个人各支付三分之一。

  第三十三条 当年“多次住院”的具体计算办法如下:

  参保人员每办理一次入、出院手续作为一次住院,同一病种15日内返院治疗作为一次住院;参保人员在定点医疗机构之间转院继续治疗的,按一次住院处理。

  参保人员跨年度住院为一次住院,只支付一次起付标准。按医疗费用发生的时间分别计算各年的医疗保险待遇,各年度住院费用段单独计算,不相互叠加。


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