（此表一式四份）
附件4：
金属非金属矿山建设项目
安全设施设计（方案）审查申请表
建设项目名称
| | 建设单位名称
| | 建设单位联系人
| | 联系方式
| | 建设项目设计单位
| | 设计单位资质证书编号
| | 安全预评价单位
| | 评价单位资质证书编号
| | 预评价报告备案机关
| | 预评价报告备案号
| | 建设项目生产能力
| | 项目总投资预算
| | 其中：安全设施投资预算
| | 建设项目简介：
| 项目重大危险源，主要危险、危害因素：
| 预评价意见落实情况：
| 建设单位（建设单位）：
（盖章）
年 月 日
| 县（市、区）安监部门意见
（盖章）
年 月 日
| 市安监部门意见
（ 盖章）
年 月 日
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附件5：
金属非金属矿山建设项目
安全设施竣工验收申请表
建设项目名称
| | 建设单位名称
| | 建设单位联系人
| | 联系方式
| | 安全预评价单位
| | 评价单位资质证书编号
| | 预评价报告备案单位
| | 建设项目设计单位
| | 设计单位资质证书编号
| | 建设项目施工单位
| | 验收评价单位
| | 评价单位资质证书编号
| | 预评价报告备案号
| | 建设项目生产能力
| | 建设项目总投资
| | 其中：安全设施投资
| | 建设项目安全设施试运行状况（可另写附后）：
| 验收评价意见的落实情况：
| 建设单位（建设单位）：
（盖章）
年 月 日
| 县（市、区）安监部门意见
（盖章）
年 月 日
| 市安监部门意见
（ 盖章）
年 月 日
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