项目

实施

条件

和能

力

简述项目申请单位实施项目的组织及人力资源等条件和能力

项目主要活动描述及经费预算（元）

编号

项目活动

拟实现的

指标/数量

预算依据

预算（元）

时间

（按月计）

1

2

……

合计

项目工作人员相关信息

项目

主要执行人

姓名

工作单位

职务/职称

相关工作时间

项目分工

项目负责人以往相关工作描述

申请

单位

领导

意见

我单位对上述填报内容的真实性负责。如果获得资助，我们将严格遵守中盖艾滋病项目办的有关规定，切实保证项目工作时间，按计划认真开展项目工作，按时报送有关材料。我单位对实施中选项目过程中所出现的问题承担责任。

（单位盖章）

签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

联合申请

/挂靠单位

领导

意见

我单位同意作为申请项目的联合申请/挂靠单位，并对上述填报内容真实性负责。如果获得资助，我们将严格遵守中盖艾滋病项目有关规定，切实保证项目工作时间，按计划认真开展项目工作，按时报送有关材料。我们对实施项目过程中所出现的问题承担连带责任。

（单位盖章）

签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　 月　　 日

上海市中盖艾滋病项目　　　　　　　年　　　　　 季度指标报表

填报单位（单位盖章）：　　　　　　　　　　填报人：　　　　　　　 　审核人：　　　　　 填报日期：　　　　　年　　　　 月　　　　 日

本季度

累计

MSM

CSW

IDU

其他

合计

MSM

CSW

IDU

其他

合计

男

女

小计

男

女

小计

男

女

合计

男

女

小计

男

女

小计

男

女

合计

1

外展干预人数

2

HIV筛查人数　

2.1

HIV筛查阳性人数

2.2

HIV疑似阳性告知人数

2.3　

HIV筛查阳性送确证检测人数

2.4

HIV确证阳性人数

2.5

HIV确证阳性者告知结果人数

2.6

丙肝阳性人数

2.7

梅毒阳性人数

3

HIV确证阳性者接受流调人数

3.1

HIV确证阳性者接受随访人数

3.2

HIV感染者确证阳性者接受CD4检测人数（一年两次）　

□