注：表中所列审查项目以外的其它所有河道管理范围内的建设项目由设区市水行政主管部门视河道具体情况自行确定
附文本格式：
河北省河道管理范围内建设项目
申 请 书
项目名称____________________________
申请单位_______________________（公章）
法定代表人______________________（签名）
申请日期_________年______月__________日
河 北 省 水 利 厅 制
| 一、工 程 建 设 单 位 情 况 |
| 单位名称 | |
| 单位性质 | | 法人代表 | |
| 联系人 | | 电话号码 | |
| 单位地址 | | 邮政编码 | |
| 主管部门 | |
| 二、工 程 建 设 项 目 情 况 |
| 项目名称 | |
| 项目性质 | |
| 建设位置 | |
| 设计规模 | |
| 跨河工程 | 河道宽度（米） | | 左右堤安全超高（米） | |
| 建筑物孔数（孔） | | 墩径尺寸（米） | |
| 梁底高程（米） | | 轴线与主流交角（度） | |
| 设计洪水标准（%） | | 流量（立方米/秒） | |
| 墩台形式 | | 河道缩窄比（%） | |
| 建成后抬高水位（米） | | 其它： | |
| 临河工程 | 沿岸线长度（米） | | 建筑面积（平方米） | |
| 建设内容 | |
| 其它事项 | |
| 穿河穿堤工程 | 建筑物类别 | | 建筑物顶高程（米） | |
| 建筑物尺寸 | | 穿堤部位 | |
| 穿堤形式 | | 穿河形式 | |
| 左堤高程（米） | | 右堤高程（米） | |
| 河底高程（米） | | 其它 | |
| 取水口 | 取水流量 | m3/s | 水质要求 | |
| 取水方式 | | 取水口尺寸 | |
| 取水口水位（米） | 最高水位 | | 最低水位 | |
| 建筑物类型 | | 取水口底高程 | 米 |
| 其它 | |
| 排水口 | 排水量（吨/日） | 总量： | 清水： | 污水： |
| 主要污染物质 | |
| 建筑物型式 | | 建筑物尺寸 | |
| 建筑物底高程 | | 其它 | |
| 有关说明 | | |
