建设项目名称

安全设施设计单位

单位名称

法定代表人

通讯地址

联系电话

项目负责人

资质级别

证书编号

认可意见：

本单位承担建设项目名称设计任务，该建设项目安全设施的施工符合原设计文件要求。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章处）

负责人：（签字）　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日

安全设施施工单位

单位名称

联系电话

通讯地址

资质级别

经营范围

证书编号

法定代表人

项目负责人

认可意见：

　　本单位承担建设项目名称施工任务，该建设项目安全设施的施工符合设计文件和施工技术标准、规范的要求。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章处）

负责人：（签字）　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日

监理单位

单位名称

法定代表人

通讯地址

联系电话

项目负责人

资质级别

证书编号

认可意见：

本单位承担建设项目名称监理任务，该建设项目安全设施的施工符合设计文件和施工技术标准、规范的要求。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（加盖公章处）

负责人：（签字）　　　　　　　　　　　　年　　月　　　日