注：当某个类别采样品种不足时，不足部分增加到其他类别中，即每个市抽样的品种总数不得变动
表2：
浙江省食品安全评价性抽检产品抽样单
浙江省食品安全委员会办公室 编号：
┌─┬─┬─┬───────────────┬─────────────────────────┐
│样│所│保│ 产（商）品名称 │ │
│品│属│健│ │ │
│信│产│食│ │ │
│息│品│品│ │ │
│ │大│ │ │ │
│ │类│ │ │ │
│ ├─┼─┴───────────────┴─────────────────────────┤
│ │所│ ①辅助降血糖类②辅助降血压类③进口保健食品④其他类 │
│ │属│ （一个产品只归入其中一类） │
│ │产│ │
│ │品│ │
│ │小│ │
│ │类│ │
│ ├─┼─────────────────┬───────────────┬─────────┤
│ │抽│ 2008年 月日 │ 生产日期/批号 │ │
│ │样│ │ │ │
│ │日│ │ │ │
│ │期│ │ │ │
│ ├─┼─────────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │规│ ①包装 │ 抽样方式 │ 随 机 │
│ │格│ │ │ │
│ │型│ │ │ │
│ │号│ │ │ │
│ ├─┼─────────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │质│ -------------- │ 抽样数量 │ │
│ │量│ │ │ │
│ │等│ │ │ │
│ │级│ │ │ │
│ │/ │ │ │ │
│ │产│ │ │ │
│ │品│ │ │ │
│ │类│ │ │ │
│ │型│ │ │ │
│ ├─┼─────────────────┼───────────────┼─────────┤
│ │检│《2008年浙保健食品产品质量评价工作│ 抽样基数 │ ------------- │
│ │测│ 方案》 │ │ │
│ │依│ │ │ │
│ │据│ │ │ │
│ ├─┼─────────────────┴───────────────┴─────────┤
│ │产│①杭州②宁波③温州④湖州⑤嘉兴⑥绍兴⑦金华⑧衢州⑨舟山⑩台州11丽水12省外13国外 │
│ │地│ │
│ ├─┼───────────────────────────────────────────┤
│ │生│ │
│ │产│ │
│ │单│ │
│ │位│ │
│ │（│ │
│ │或│ │
│ │国│ │
│ │内│ │
│ │总│ │
│ │经│ │
│ │销│ │
│ │商│ │
│ │）│ │
│ │名│ │
│ │称│ │
│ ├─┼───────────────────────────────────────────┤
│ │生│ │
│ │产│ │
│ │地│ │
│ │址│ │
│ │（│ │
│ │产│ │
│ │地│ │
│ │）│ │
├─┴─┴───────────────────────────────────────────┤
│ │
├─┬─┬─────────────────────────┬───────────────┬─┤
│受│单│ │ 法定代表人 │ │
│检│位│ │ │ │
│单│名│ │ │ │
│位│称│ │ │ │
│信├─┼─────────────────────────┴───────────────┴─┤
│息│抽│ │
│ │样│ │
│ │地│ │
│ │点│ │
│ │（│ │
│ │摊│ │
│ │位│ │
│ │）│ │
│ ├─┼─────────────────────────┬───────────────┬─┤
│ │联│ │ 联系人 │ │
│ │系│ │ │ │
│ │电│ │ │ │
│ │话│ │ │ │
│ ├─┼─────────────────────────┴───────────────┴─┤
│ │受│①市区②城乡结合部③乡镇（农村） │
│ │检│ │
│ │单│ │
│ │位│ │
│ │所│ │
│ │在│ │
│ │区│ │
│ │域│ │
│ ├─┼───────────────────────────────────────────┤
│ │受│①超市、商场②药店③批发市场④一般零售店 │
│ │检│ │
│ │单│ │
│ │位│ │
│ │类│ │
│ │型│ │
│ ├─┼───────────────────────────────────────────┤
│ │受│①杭州②宁波③温州④湖州⑤嘉兴⑥绍兴⑦金华⑧衢州⑨舟山⑩台州11丽水 │
│ │检│ │
│ │单│ │
│ │位│ │
│ │所│ │
│ │在│ │
│ │地│ │
│ │区│ │
├─┴─┴───────────────────────────────────────────┤
│ │
├─┬─┬─────────────────────────┬───────────────┬─┤
│抽│单│ 浙江食品药品检验所 │ 联 系 人 │刘│
│样│位│ │ │咏│
│单│名│ │ │梅│
│位│称│ │ │ │
│ ├─┼─────────────────────────┼───────────────┼─┤
│ │地│ 杭州市机场路一巷86号 │ 电话 │05│
│ │ │ │ │71│
│ │ │ │ │-8│
│ │址│ │ │64│
│ │ │ │ │53│
│ │ │ │ │17│
│ │ │ │ │1 │
│ ├─┼─────────────────────────┼───────────────┼─┤
│ │电│ ---------- │ 邮政编码 │31│
│ │子│ │ │00│
│ │邮│ │ │04│
│ │件│ │ │ │
├─┴─┴─────────┬───────────────┴───────────────┴─┤
│本次抽样始终在本人陪同下完│本次抽样已按要求及产品标准执行完毕，并作记录如上。 │
│成，上述记录经核无误，同意│抽样人其他说明： │
│按期送（寄）样品。 │ │
│（受检单位对所填内容和抽样│ │
│产品有效性有异议应在此栏进│ │
│行说明。） │抽样人（签名）： （公章） │
│ │年 月 日 │
│受检者签名（盖章）： │ │
│ （企业公章） │ │
│年 月 日 │ │
├─┬───────────┴─────────────────────────────────┤
│备│本次抽样为评价性抽检，其结果不作为执法依据。 │
│注│ │
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