1、规范住院补偿起付线。住院补偿起付线原则上按乡镇级、县级、县以外医院起付线100-200元、400-600元、800-1200元为基准设立,参合农民在一年内患同一种疾病连续转院治疗的,分别计算各级别医院的起付线。新型农村合作医疗参保者在县中医院住院的,统筹基金起付比同级综合性医院规定的标准低100元。
2、明确住院补偿比例。2008年住院补偿比例可按照乡镇级医院70~80%、县级医院50~60%、县以外医院30~40%范围确定。今后为方便参合农民理解和计算,同一级别(乡镇级、县级、县以外医院)定点医院住院费用实行同一补偿比例。2008年已制定并执行的住院补偿比例高于本次规定的,可调整为各级最高限度执行,低于本级最低限度的,年终住院统筹基金有节余的,可在实行二次补偿前先予统一补齐。
3、明确基金补偿范围。孕产妇计划内住院分娩费用纳入基金补偿范围,按同等的住院补偿比例予以补偿。困难家庭孕产妇计划内住院分娩的自负部分医疗费用,按《福州市农村困难家庭医疗救助试行办法》规定予以补助。
4、统一住院封顶线。封顶线是参合农民在年度内一次或多次住院累计获得的最高补偿金额,全市封顶线统一提高至4万元。从2008年1月1日起的住院农民,凡按照现有封顶线低于4万元封顶线的部分,年终住院统筹基金有节余时,在实行二次补偿前先予统一补齐。
(二)门诊补偿方案。
1、统一门诊补偿病种。“恶性肿瘤(含白血病)放化疗;重症尿毒症的透析;器官移植抗排异反应;再生障碍性贫血;精神分裂症;慢性心功能衰竭;系统性红斑狼疮;结核病辅助治疗;Ⅱ期与Ⅱ期以上高血压(含中风);Ⅱ期与Ⅱ期以上糖尿病”十个病种的门诊治疗纳入首批门诊治疗补偿范围。门诊补偿病种参合患者须经县级或县级以上医疗机构明确诊断,经确诊后享受门诊补偿。
2、规范门诊补偿就诊。门诊补偿的病人应根据治疗需要确定日常门诊医院,在门诊医院建立门诊病历档案,同一病人门诊就诊的定点医院要相对固定。
3、门诊补偿实行全年单病种限额补偿。各县(市)区要根据当年门诊统筹基金总量和各门诊补偿病种患病率、年人均门诊费用等数据,合理确定各门诊补偿病种治疗费用全年补偿封顶线。确定各门诊补偿病种全年补偿封顶线应充分考虑治疗费用高低、疾病危重程度等因素。门诊补偿不设起付线,补偿比例可按照不高于单病种治疗费用40%的标准确定, 单病种全年门诊补偿封顶线不宜超过1万元。具体门诊补偿比例、封顶线由各县(市)区根据筹资总量、发病水平等因素确定,既要保证资金安全,又要提高受益水平。参合人员患2种以上门诊补偿疾病的,可分别按标准计算补偿。参合人员在参合年度内分别接受住院和特殊病种门诊治疗的,分别计算住院、门诊补偿费用。
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