第二十一条 参保人员患第二十条门诊规定病种的，可由本人或监护人填写《淮南市城镇居民基本医疗保险门诊规定病种医疗申请表》，符合《淮南市纳入基本医疗保险门诊就医管理的大病、特殊疾病鉴定标准》的，由市劳动社会保障行政部门审核，发《淮南市城镇居民门诊规定病种医疗证》，到本人选定的定点医疗机构就医。
第二十二条 参保人员住院、规定病种门诊治疗时，执行《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《诊疗项目目录》、《医疗服务设施标准》和省劳动保障厅增加的《儿童用药》目录。
第二十三条 参保人员因违法犯罪、斗殴、酗酒、自残、自杀，交通事故、医疗事故，赴港、澳、台及出国期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第六章 医疗保险待遇
第二十四条 参保人员住院治疗，在每个参保年度内（与城镇职工基本医疗保险参保年度相一致），应自付一定数额起付标准费用。首次起付标准为：一级医院200元，二级医院300元，三级医院400元。第二次住院起每次递减50元。
超出起付标准以上符合报销范围的医疗费，按一、二、三级医院，基金分别按70%、65%、60%的比例支付。
第二十五条 在中医定点医疗机构治疗，使用中药（含有批准文号的中药制剂和中医治疗项目、中医药治疗费用）的报销比例按同级医疗机构的标准提高10%。
第二十六条 参保人员住院、规定病种门诊治疗原则上使用药品目录中的甲类药。因病情需要使用乙类药品个人先自付10%，基金再按本办法第二十四条规定比例支付。
第二十七条 参保人员患有门诊规定病种在门诊治疗的，一个参保年度内视为一次住院。先自付400元起付标准费用，每个病种在规定数额内，个人自付40%，基金支付60%。
第二十八条 参保人员在三级医院或二级专科医院住院治疗且超过起付标准的医疗费用，其统筹资金实际支付比例低于医疗总费用30%的，按30%予以结算。
第二十九条 符合规定的医疗费用基金年结算最高限额：18周岁以下的城镇居民每年为10万元，18周岁以上的城镇居民每年为5万元。
