注：1、请在正确的复选框内划“√”，在其它框内划“×”；
2、委托代理人应持有委托书；
3、劣化系数采用实测值时制造厂应提供检测机构进行的耐久性检测报告。
附件4：
重型柴油车车用压燃式发动机试验条件确认表
编号：
产品名称
| | 产品型号
| |
生产单位
| |
试验前磨合
| □ 磨合
□ 部分磨合
| 发动机进气因子
（0.96≤F≤1.06）
| □ 满足
□ 不满足
|
试验油料
| □ 市售柴油
□ 专配柴油
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发动机在车辆上安装的附加要求
| 进气阻力
| □ 制造厂规定值
□ 实测值
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排气背压
| □ 制造厂规定值
□ 实测值
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发动机驱动的辅件所吸收的最大功率
| 中间转速
| □ 制造厂规定值
□ 实测值
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额定转速
| □ 制造厂规定值
□ 实测值
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颗粒物取样系统
| □ 全流稀释系统 □分流稀释系统
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| 被抽样单位（盖章）
法定代表人（或委托代理人）（签字）
年 月 日
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| 检测机构（盖章）
检验员（签字）
年 月 日
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备注：
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