注：1、请在正确的复选框内划“√”，在其它框内划“×”；
2、委托代理人应持有委托书。
附件2：
重型柴油车车用压燃式发动机抽样记录表
编号：
产品名称
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| 产品型号
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生产单位
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抽样依据
| GB17691-2005
| 抽样日期
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抽样基数
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| 样本大小
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抽样地点
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| 产品合格特征
| □有 □无
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抽样方式
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| 发往何处
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封样方式
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| 送样方式
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| 检测单位抽样人（签字）
年 月 日
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| 被抽样单位（盖章）
法定代表人（或委托代理人）（签字）
年 月 日
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VIN号
| 发动机号
| 配置情况
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/
| 型号
| 生产厂家
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| 喷油泵
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喷油器
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增压器
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其它
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| 喷油泵
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|
喷油器
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增压器
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|
其它
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备注：
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